Геморрагический инсульт

Развивается на фоне атеросклеротических изменений в сосудах, повышенного кровяного давления и других нарушений. Отличается быстрым появлением симптомов, характер которых определяется областью поражения мозговой ткани. Это опасное состояние, которое в половине случаев становится причиной летального исхода, а еще в 80% случаев приводит к инвалидности. Однако, некоторым пациентам удается успешно пройти лечение и реабилитацию с сохранением всех жизненно важных функций, без утраты работоспособности. Клинический институт мозга (Уральский центр реанимационной нейрореабилитации) оказывает квалифицированную медицинскую помощь при различных видах инсульта. Несмотря на то, то эта разновидность считается наиболее опасной, шансы на восстановление остаются. Они во многом зависят от скорости обращения к врачу и правильности проведения терапии.

Общие сведения

Геморрагический инсульт — разновидность острого нарушения кровообращения в головном мозге (ОНМК). От других подобных патологий отличается внезапным началом, быстрым прогрессированием неврологической симптоматики и высоким показателем смертности. От ишемической формы ОНМК внутримозговое кровоизлияние отличается большей частотой летальных исходов (примерно 40%) и меньшей распространенностью. Только у 2 из 10 пациентов, госпитализированных с признаками такой болезни в стационар, диагностируют кровотечение в мозге. 

Пациенты с геморрагическим инсультом страдают от очаговых неврологических нарушений, напоминающих проявления ишемической формы патологии. Отличия обычно связаны с их большей выраженностью. При геморрагическом инсульте чаще наблюдаются следующие симптомы: головная боль, психические нарушения, судороги, тошнота и рвота, значительное увеличение кровяного давления. Неврологи в первую очередь опираются на данные визуальной диагностики при определении формы ОНМК.

Согласно эпидемиологическим сведениям, такое заболевание чаще возникает у мужчин и женщин в возрасте от 45 до 60 лет. Отягощенный анамнез человека с такой патологией обычно включает гипертонию и атеросклероз церебральных артерий. Ранние проявления болезни, вроде нарастания цефалгии и снижения остроты зрения, возникают в редких случаях. Для внутримозгового кровоизлияния характерно быстрое начало после психоэмоционального или физического стресса.

Геморрагические инсульты принято классифицировать по месту их возникновения. Так, выделяют несколько основных разновидностей:

• паренхиматозный — возникает непосредственно в нервных тканях;
• внутрижелудочковый — кровоизлияние в полость желудочков головного мозга;
• субдуральный — кровь попадает под твердую оболочку мозга;
• эпидуральный — очаг локализован над твердой оболочкой;
• субарахноидальный — кровоизлияние между паутинной и мягкой оболочками головного мозга.

При попадании крови в нервные ткани либо в полости головного мозга образуются гематомы разного размера. Их появление вызывает отечность тканей, что оказывает давление на нейроны. При отсутствии кровоснабжения они отмирают. В результате некроза нервных клеток происходит потеря жизненно важных навыков, резкое ухудшение самочувствия, остается риск развития комы. Кроме того, острый период опасен летальным исходом, а в процессе реабилитации возможен рецидив инсульта.

Причины геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт имеет острое начало. Определить его причину сложно, особенно при отсутствии заболеваний сердца и сосудов в анамнезе. До 15% случаев остаются нераспознанными, а у четверти больных кровоизлияние начинается без выраженной причины. В ходе диагностики отмечается разрыв сосуда, а целью дальнейших обследований остается провоцирующий фактор. Это необходимо для предотвращения очередных рецидивов. 

Любые факторы, приводящие к нарушению целостности церебральных сосудов и выходу крови в мозговую ткань, могут стать причиной возникновения болезни. Различные сердечно-сосудистые и системные заболевания приводит к истончению сосудистой ткани и повышают вероятность ее разрыва. Врожденные и приобретенные анатомические аномалии повышают вероятность такого сценария. У большинства перенесших ОНМК больных наблюдалась артериальная гипертензия.

Основные причины:

• Аневризма — патологическое выпячивание стенки истонченного кровеносного сосуда. Расширение артерии или вены сопровождается формированием своеобразного кармана, накапливающего кровь. Постепенный рост давления приводит к разрыву аневризмы и выделению крови в мозговое вещество.
• Гипертоническая болезнь (Подробнее: Инсульт при гипертонической болезни). Хроническое повышение кровяного давления создает высокую нагрузку на стенки церебральных артерий. Возникает предрасположенность к их разрыву.
• Сосудистая мальформация — анатомическая аномалия, при которой существует патологическое сообщение между артерией и веной. Преимущественно врожденное состояние, повышающее риск кровотечения.
• Коагулопатия — нарушение свертываемости крови. Даже незначительное кровотечение приводит образованию крупной гематомы.
• Церебральная амилоидная ангиопатия — истончение стенок мозговых сосудов на фоне отложения в них бета-пептидов. Это частая причина разрыва мелких и средних артерий.
• Васкулит — воспалительное заболевание вен, сопровождающееся истончением сосудистой стенки.
• Применение антикоагулянтов и препаратов для растворения тромбов. Их побочные эффекты включают повышенный риск кровоизлияния.

Обменные нарушения также влияют на состояние сосудистых стенок. Одна из наиболее распространенных форм дислипидемии (патологий обмена жиров) — это скопление избытков холестерина. Он формирует отложения на стенках артерий, вследствие чего они становятся хрупкими и не выдерживают нагрузки. Такое состояние провоцирует развитие атеросклероза — заболевания, которое сопровождается уменьшением эластичности артерий. Эта болезнь часто диагностируется в качестве предвестника геморрагического инсульта.

Еще одна патология, которая может приводить к спонтанным кровоизлияниям, — это сахарный диабет. Частые колебания уровня глюкозы в крови раздражают внутреннюю оболочку стенок сосудов, с чем связана их ломкость. Дополнительные факторы, в том числе скачки артериального давления, становятся причиной разрыва артерий в любом участке. Если процесс локализован в области головного мозга, это опасно серьезными осложнениями.

Образ жизни и возраст пациента также влияют на состояние сосудов и химический состав крови. Только при условии регулярных физических нагрузок возможно нормальное кровообращение. Малоподвижная работа, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и курение — основные причины повышения вязкости крови, образования тромбов, атеросклероза и других заболеваний сосудов. В таких условиях инсульты могут возникать без видимой причины, при незначительном повышении давления. 

Ишемический инсульт в определенных случаях осложняется внутримозговым кровотечением. Предполагаемым механизмом этого процесса считается восстановление кровоснабжения ишемизированных тканей с помощью коллатеральных сосудов или возобновления проходимости закупоренной артерии. Последующее повреждение гематоэнцефалического барьера в этом участке сопровождается выходом эритроцитов и образованием гематомы. Геморрагическая трансформация обычно происходит в течение двух недель после возникновения инфаркта головного мозга.

Факторы риска

Атеросклеротические изменения в церебральных артериях вносят свой вклад в риск возникновения заболевания. Формирование жировых бляшек на эндотелиальной поверхности сосудов сопровождается уменьшением их просвета и повышением вероятности нарушения целостности стенок. Атеросклероз и артериальная гипертензия — опасное сочетание, приводящее развитию жизнеугрожающих патологий.

Другие факторы риска:

• пожилой возраст;
• ОНМК в анамнезе;
• употребление алкогольных напитков;
• употребление наркотических средств;
• системные заболевания соединительной ткани;
• интоксикация организма;
• недостаток витаминов и минеральных веществ.

Перечисленные факторы не вызывают кровоизлияние сами по себе, но формируют предрасположенность к появлению такого заболевания.

Механизм развития

При внутримозговом кровоизлиянии гематома образуются непосредственно в паренхиме органа. Причины связаны с разрывом стенки сосуда или выходом его содержимого в результате увеличения сосудистой проницаемости (диапедеза). Склонность к возникновению гематомы имеют определенные участки органа: таламус, мозжечок, ствол мозга и другие. Повреждение тканей и смерть нейронов — последствия их сдавливания гематомой и увеличения внутричерепного давления.

Субарахноидальное кровоизлияние отличается формированием гематомы в полости между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Также приводит к сдавливанию нейронов и увеличению внутричерепного давления. Заболевание сопровождается острой вазоконстрикцией, агрегацией тромбоцитов в микрососудистом русле и нарушением кровоснабжения тканей. Возникают очаги ишемии головного мозга.

Клиническая картина

Острое нарушение кровообращения в головном мозге начинается внезапно. Заболеванию может предшествовать гипертонический криз, повышенная психическая или физическая нагрузка. Выделение крови в мозговое вещество проявляется сильной головной болью, тошнотой и головокружением. Стремительно прогрессирует неврологическая симптоматика, характерная для поражения определенных участков головного мозга. Постепенно нарушается сознание. Может развиться кома.

Распространенные признаки:

• Одностороннее нарушение движений. Пострадать может правая или левая сторона тела.
• Расстройство функций лобных долей. Это забывчивость, поведенческие изменения и другие проявления.
• Нарушение зрения. В зависимости от области поражения головного мозга возможно выпадение правого или левого поля зрения.
• Прогрессирующее угнетение сознательной деятельности. Кома.
• Насильственное отведение глазных яблок, паралич глазных мышц.
• Снижение чувствительности, нарушение речевой функции.

Тяжесть и характер симптоматики определяется выраженностью и локализацией сдавливания внутримозговых структур. Это фактор зависит от размера гематомы, расположения областей органа, пострадавших от возникшей впоследствии ишемии. Наблюдается смещение одних мозговых структур относительно других с появлением вторичных стволовых нарушений. В этом случае страдают жизненно важные функции организма.

Опасные последствия связаны с кровотечением в желудочковой системе головного мозга. Сопровождается повышением температуры тела, горметоническими судорогами, стремительным нарушением сознания (кома). После острого периода сохраняется опасность для жизни в течение нескольких недель, поскольку постепенно нарастает отек мозговых тканей. Это осложнение геморрагического инсульта усиливает смещение структур органа и приводит к появлению новых неврологических нарушений. Часто в этом периоде происходит летальный исход на фоне отягощения других соматических патологий. 

Положительная динамика, характеризующаяся ослаблением общих проявлений внутримозгового кровоизлияния, обычно наблюдается через 3 недели после его возникновения. Состояние пациента улучшается. Вызванные очаговым повреждением тканей органа признаки становятся более выраженными. Появившиеся неврологические осложнения определяют прогноз и дальнейший план реабилитации.

Первые симптомы геморрагического инсульта

Первые проявления инсульта могут отличаться, в зависимости от объема гематомы и ее локализации. Задача близких — определить их на раннем этапе и вызвать бригаду медиков для срочной госпитализации больного. Специалисты Клинического института мозга советуют ознакомиться с основными симптомами, которые могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения:

• ощущение покалывания кожи, онемение части лица;
• тошнота и рвота;
• головные боли, а также болезненность в области глаз и за глазами;
• нарушение двигательной координации;
• учащенный пульс;
• парезы и параличи мышц на любом участке тела, чаще процесс односторонний.

Эти симптомы характерны, если больной остается в сознании. Обмороки являются частым признаком геморрагического инсульта, при этом человека категорически запрещено пытаться привести в чувство. Выделяют несколько фаз регрессии сознания — прогноз при каждом из них также будет отличаться:

• оглушение — незначительные изменения, при которых пострадавший плохо осознает происходящее и практически не реагирует на окружающих;
• сомноленция — отсутствие реакции на внешние факторы, при этом глаза остаются открытыми, дыхание и сердцебиение в норме;
• сопор — состояние, которое напоминает сон, с сохранением глотательного рефлекса и реакцией зрачков на свет;
• кома — полное отсутствие реакции на происходящее, жизнедеятельность больного поддерживается специальной аппаратурой.

Различные нарушения сознания присутствуют практически у всех пациентов — сообщают специалисты Клинического института мозга. На основании их состояния уже можно предварительно прогнозировать их шансы на восстановление. Так, при сохранении сознания вероятность летального исхода остается в пределах 20%, при оглушении — до 30%, при сомноленции — до 55%, при сопоре — до 85%. При развитии комы прогноз сомнительный — выживаемость составляет не более 10%.

Признаки острой фазы инсульта

Клиническая картина инсульта включает несколько основных синдромов. Они являются следствием острого нарушения мозгового кровообращения и возникают при отмирании нейронов. По этим синдромам можно предположить геморрагический инсульт, даже если пациент находится в сознании:

• анизокория — зрачки больного расширены неравномерно, имеют разные размеры;
• снижение выраженности рефлексов, в том числе замедление реакции зрачков на яркий свет;
• появление окулоцефалического рефлекса — если пациенту в коме повернуть голову в сторону, его зрачки смещаются в противоположном направлении;
• бульбарный синдром — снижение тонуса жевательных, глотательных мышц и языка, что проявляется соответствующими симптомами;
• <псевдобульбарный синдром — нарушение глотания, жевания и речи при сохранении тонуса соответствующих мышц.

Непосредственно после геморрагического инсульта сложно прогнозировать вероятность полного восстановления. Состояние пациента можно определить только в динамике, поэтому первое время больной проводит под круглосуточным наблюдением врачей. Дело в том, что в течении болезни часто проявляются несколько критических периодов, при которых повышена вероятность рецидива. Первый из них приходится на второй-четвертый день после приступа, следующий проявляется спустя 10—12 дней.

Диагностика

Кровоизлияние в головном мозге — показание для госпитализации и немедленного оказания врачебной помощи. При появлении характерных симптомов болезни необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Врач на месте проводит неврологический осмотр для быстрого выявления признаков органического поражения органа и оценки выраженности симптоматики. Постановка диагноза требует проведения инструментальных и лабораторных исследований.

Методы диагностики геморрагического инсульта: 

• Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга — способ получения послойных изображений разных анатомических структур в высоком разрешении. По результатам сканирования невролог определяет расположение и размер гематомы, оценивает выраженность смещения мозговых структур, выявляет последствия болезни, вроде отека и интравентрикулярного кровоизлияния.
• Общий и биохимический анализы крови. Результаты лабораторных исследований важны для постановки диагноза. Если пациент принимал антикоагулянты, выполняется коагулограмма с оценкой свертываемости крови.

Способ визуализации выбирает невролог с учетом доступного в стационаре оборудования и состояния человека. Результаты МРТ считаются более точными, но проведение компьютерной томографии занимает меньше времени.

В острой фазе геморрагического инсульта больного необходимо срочно обследовать для предварительного определения прогноза и выбора лечебной тактики. Состояние осложняется следующими факторами:

• обширная гематома в тканях головного мозга, которая занимает площадь 7 квадратных см и более;
• крупные внутрижелудочковые гематомы — более 2 квадратных см;
• повышенное артериальное давление;
• пожилой возраст пациента;
• любые хронические заболевания;
• наличие дислокационных синдромов.

Дислокационными синдромами называются признаки увеличения объема головного мозга с последующим изменением его локализации в черепе. По этим симптомам можно определить, в каком участке находится основной патологический очаг, а также прогнозировать шансы на восстановление. Первичная диагностика инсультов основана на клинической картине, поэтому дислокационные синдромы играют важное диагностическое значение. Всего выделяют 9 вариантов, как может смещаться вещество головного мозга. Однако, при диагностике инсультов наиболее важное значение имеют 2 из них.

Дифференциальная диагностика

Перед постановкой окончательного диагноза невролог исключает наличие других заболеваний с похожей «клиникой». В первую очередь необходимо отличить проявления геморрагического инсульта от мозговой ишемии. Для этого врач тщательно изучает результаты сканирования и оценивает состояние человека. Редко требуется выполнение люмбальной пункции для анализа спинномозговой жидкости. При кровотечении в мозге в ликвор попадает небольшое количество крови.

Определение причины роста гематомы также важно для постановки диагноза и исключения других патологий. Результатов МРТ и анализа крови может быть достаточно. Врач видит последствия аневризмы, анатомической аномалии сосудов или другой патологии. Дополнительная ангиография, проводимая с помощью контрастного усиления, помогает выявить мальформацию церебральных сосудов.

Лечение последствий геморрагического инсульта

Лечебные мероприятия проводятся в профильном стационаре после госпитализации больного. В зависимости от тяжести состояния человека доставляют в неврологическое или реанимационное отделение. Возможно консервативное или хирургическое лечение. Врач выбирает тактику с учетом результатов обследования: выбор процедур и лекарств определяется размером гематомы, ее локализацией, осложнениями и другими факторами. Для восстановления дыхания выполняют интубацию с подключением пациента к аппарату искусственной вентиляции легких.

Если больной ранее применял препараты для разжижения крови, их отменяют или снижают дозировку. Внутривенно вводится плазма, концентрированный протромбиновый комплекс, филлохинон. Возможно введение тромбоцитарной массы. Коррекция кровяного давления проводится осторожно. Врачи используют препараты и методы, при которых артериальное давление не падает слишком низко, поскольку в этом случае усугубляется ишемия мозговых структур. Медикаментозная терапия проводится под контролем жизненно важных функций организма. 

Схема лечения подбирается индивидуально, в зависимости от результатов обследования, общего состояния пациента и других факторов, в том числе возраста и сопутствующих заболеваний.

Консервативные методы

В остром периоде геморрагического инсульта важно регулировать показатели артериального давления, а также восстановить уровень кровообращения в нервных тканях. Этот процесс контролируется системным применением препаратов разных групп:

• гипотезивные средства для снижения уровня артериального давления;
• антагонисты калия;
• спазмолитики и обезболивающие препараты;
• седативные средства;
• кровоостанавливающие лекарства;
• антипротеазные и антифибринолитические группы;
• витаминные комплексы;
• диуретики для предотвращения отечности головного мозга;
• заместители плазмы крови.

Медикаментозная терапия возможна только при условии, если размер гематомы не препятствует нормальной работе головного мозга. Как только состояние пациента становится стабильным, можно начинать проведение мероприятий по восстановлению утраченных навыков. Если при ишемических инсультах такая возможность появляется уже через несколько дней после приступа, то после кровоизлияния в головной мозг процесс протекает дольше.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта

Хирургическое вмешательство проводится для удаления крупных гематом, которые препятствуют нормальному восстановлению. Операция сложная, поэтому ее назначают только в тех случаях, когда консервативные методы не приносят результат. Так, размеры гематомы 30 мл и более считаются критичными — такой объем не рассасывается самостоятельно. Также операция рекомендуется при кровоизлияниях в область мозжечка, которые проявляются выраженной неврологической симптоматикой. Существует две методики выполнения операции: с получением доступа классическим и эндоскопическим методами.

Оперативное вмешательство требуется при значительном размере гематомы, смещении мозговых структур относительно друг друга и других факторах. Хирургическое лечение в таких случаях — мера спасения жизни больного. При раннем вмешательстве показатель выживаемости повышается, но есть риск рецидива кровотечения и усугубления неврологических расстройств. В зависимости от показаний нейрохирург выбирает прямой транскраниальный или стереотаксический способ удаления гематомы. Иногда дополнительно необходимо дренирование желудочков.

Однако, существуют и противопоказания к хирургическому вмешательству. К ним относятся медиальные гематомы и пребывание пациента в состоянии глубокой комы — в обоих случаях риск летального исхода во время операции составляет до 100%.

Реабилитация и прогнозы после геморрагического инсульта

Степень инвалидизации пациента в первую очередь зависит от своевременности лечебных мероприятий и характера поражения головного мозга. Перенесшие ОНМК люди часто страдают от двигательных нарушений на правой или левой стороне, ухудшения когнитивных функций, патологий органов чувств и других осложнений. Восстановить утраченные нейроны не получится, но грамотная реабилитация минимизирует последствия болезни. После восстановления пациенты живут дольше и реже страдает от долгосрочных последствий.

Рекомендуемые реабилитационные процедуры:

• электростимуляция;
• магнитная стимуляция мозговых структур;
• лечебная физкультура, гимнастика;
• мануальная терапия;
• речевая адаптация с участием логопеда и других специалистов.

В Клиническом Институте Мозга возможен подбор индивидуальной программы реабилитации. Опытные неврологи и врачи другого профиля, работающие в нашей клинике, проводят необходимые обследования и назначают восстановительные процедуры. С помощью лечебной физкультуры, физиотерапии, мануальной терапии и других методов специалисты улучшают двигательные функции, нормализуют речь и когнитивные способности. 

Важно помнить, что реабилитационные процедуры не терпят отлагательств. Приступать к восстановлению необходимо сразу после купирования острых проявлений патологии. После использования современных методов терапии перенесшие инсульт люди живут с меньшим количеством долгосрочных последствий заболевания.

Быстро восстановиться после инсульта невозможно. Этот процесс начинается после стабилизации пациента и может продолжаться в течение многих лет. Врачи Клинического института мозга уверены: двух абсолютно идентичных случаев геморрагического инсульта не бывает, поэтому для каждого пациента нужно разработать индивидуальную программу. Она будет включать медикаментозную поддержку, а также занятия со специалистами и в домашних условиях. Важно постепенно восстановить двигательную, речевую и социальную функцию, навыки самообслуживания, а также интеллектуальные способности пациента. Реабилитация включает простые упражнения, которые необходимо выполнять ежедневно, постоянно усложняя. Процесс может быть длительным — многим больным не удается самостоятельно вставать и двигаться в течение первых нескольких лет после инсульта. Однако, мелкую моторику и способность обслуживать себя самостоятельно улучшается уже в течение первых месяцев. Также стоит обратиться к специалистам лечебного массажа и реабилитационной физкультуры — такие занятия существенно ускоряют процесс восстановления.

Геморрагический инсульт — это опасное состояние, прогноз при котором во многом зависит от скорости оказания медицинской помощи. Стоит понимать, что полноценная реабилитация больного возможна только при условии выполнения предписаний врачей, самостоятельной работы и поддержки близких. Специалисты Клинического института мозга готовы разработать индивидуальную программу для каждого человека, перенесшего инсульт, а также обследовать его в течение всего реабилитационного периода.