Рассеянный склероз

Что такое рассеянный склероз?

Рассеянный склероз (РС) - хроническое иммунно-опосредованное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), при котором воспаление повреждает миелин и нервные волокна головного мозга, спинного мозга и зрительных нервов. Проявления зависят от расположения повреждений: у разных людей могут преобладать нарушения зрения, чувствительности, движений или других функций.

Миелин - оболочка многих нервных волокон, обеспечивающая быстрое проведение электрического сигнала. При её повреждении, демиелинизации, сигнал замедляется или прерывается. Одновременно могут повреждаться аксоны - сами нервные волокна. Нейродегенеративные изменения при рассеянном склерозе обнаруживаются уже на ранних этапах, а не только после длительного течения болезни.

Слово «рассеянный» указывает на участки поражения в разных областях нервной системы, которые могут появляться в разное время. «Склероз» в историческом названии означает патологически изменённую нервную ткань. Рассеянный склероз отличается от атеросклероза, поражающего артерии, и от бытового выражения «старческий склероз», которым неточно называют ухудшение памяти.

Какие первые симптомы рассеянного склероза могут появиться?

Первые симптомы рассеянного склероза обычно образуют очаговый неврологический синдром: нарушение зрения, стойкое онемение, слабость, двоение или расстройство равновесия. Такой эпизод чаще развивается в течение часов или дней и сохраняется более суток; его причину определяют по осмотру и обследованиям, поскольку сходные проявления встречаются при других заболеваниях.

Снижение зрения и неврит зрительного нерва

Неврит зрительного нерва может быть первым проявлением рассеянного склероза. Для типичного эпизода характерны снижение зрения на один глаз, ухудшение восприятия цвета, центральное пятно и боль при движении глазом. Изменения обычно нарастают в течение нескольких часов или дней.

После неврита зрение нередко восстанавливается, хотя могут оставаться снижение контрастной чувствительности, трудности при слабом освещении или ухудшение при повышении температуры тела.

При выяснении причины врач учитывает односторонность или двусторонность нарушения, выраженность боли, развитие и восстановление симптомов, состояние глаза и результаты исследований. Заболевания сетчатки, сосудистые нарушения, мигрень, инфекционное или другое воспалительное поражение нерва требуют отдельной оценки. Тяжёлое двустороннее снижение зрения менее характерно для типичного РС и особенно нуждается в проверке альтернативных причин.

Стойкое онемение и слабость в конечностях

Чувствительные и двигательные признаки рассеянного склероза могут включать устойчивое онемение части лица, руки, ноги или туловища, покалывание, жжение, чувство стягивания, тяжесть или неловкость конечности. Более значимо онемение, которое сохраняется днями, имеет анатомически объяснимое распределение и сопровождается объективными неврологическими изменениями.

Иногда при сгибании шеи возникает краткое ощущение электрического разряда вдоль позвоночника и конечностей - симптом Лермитта. Он может быть связан с поражением задних канатиков спинного мозга, но встречается и при других заболеваниях. Сам по себе этот симптом не устанавливает причину нарушения.

Двигательный дебют РС может выражаться в снижении силы, неловкости кисти, подворачивании ноги или ухудшении ходьбы. Невролог проверяет объективный парез, распределение слабости, рефлексы и мышечный тонус. Краткое покалывание после неудобной позы, тревоги, гипервентиляции или сдавления периферического нерва встречается значительно чаще, чем демиелинизирующий эпизод.

Двоение, головокружение и нарушение координации

Стволовые и мозжечковые симптомы рассеянного склероза могут проявляться стойким двоением, нарушением согласованных движений глаз, нистагмом, ощущением «прыгающего» изображения, онемением лица, невнятной речью, шаткостью или снижением точности движений. Человек может промахиваться рукой, замечать дрожание при приближении к цели, изменение почерка или трудность ходьбы по прямой.

Словом «головокружение» описывают разные ощущения: вращение пространства, предобморочное состояние, шаткость, слабость и тревогу. Изолированный краткий эпизод чаще имеет другую причину. Для неврологической оценки существеннее стойкое сочетание с глазодвигательными, чувствительными или координаторными нарушениями.

Расстройство равновесия также бывает связано с внутренним ухом, лекарствами, интоксикацией, сосудистыми и дегенеративными заболеваниями. Врач определяет, какой механизм нарушен: работа мозжечка, вестибулярной системы, чувствительность, мышечная сила или несколько функций одновременно.

Неспецифичные жалобы и обращение к неврологу

Утомляемость, головная боль, снижение концентрации, тревога, краткое покалывание и ощущение «тумана» могут сопровождать рассеянный склероз, однако гораздо чаще имеют другие причины. Такие жалобы заслуживают оценки, но позволяют судить о диагнозе только вместе с длительностью, сочетанием симптомов и объективными данными.

Плановая консультация невролога нужна, если новое нарушение зрения, чувствительности, силы, координации или ходьбы сохраняется более суток, особенно без объяснения травмой, лихорадкой или известным заболеванием. Нарастающий или тяжёлый дефицит требует более срочной помощи: ждать истечения суток в такой ситуации опасно.

Когда при возможных симптомах рассеянного склероза нужна срочная помощь?

Внезапное или быстро нарастающее тяжёлое неврологическое нарушение требует срочной медицинской оценки, в том числе у человека с установленным рассеянным склерозом. Причиной могут оказаться инсульт, инфекция, компрессия нервных структур или другое острое состояние.

Обратиться за неотложной помощью нужно при следующих признаках:

• Резкая потеря зрения, особенно за минуты, тяжёлое двустороннее ухудшение, выраженная боль в глазу, вспышки или «занавес» перед глазом.
• Внезапная либо быстро нарастающая слабость, асимметрия лица, нарушение речи, невозможность стоять или ходить.
• Слабость ног вместе с болью в спине, онемением промежности и нарушением мочеиспускания.
• Новое поперхивание, невозможность безопасно глотать, одышка или изменение дыхания.
• Судороги, потеря или спутанность сознания, внезапная сильная головная боль, острое нарушение равновесия с невозможностью стоять.

При затруднении дыхания необходимо вызвать экстренную помощь. Лихорадка, озноб, боль при мочеиспускании, кашель или сыпь могут указывать на инфекцию: такие признаки также важно сообщить врачу, прежде чем связывать ухудшение с известным диагнозом.

Какие симптомы рассеянного склероза встречаются по мере развития заболевания?

Симптомы рассеянного склероза могут затрагивать ходьбу, мышечный тонус, выносливость, внимание, настроение и тазовые функции. Их сочетание индивидуально: часть перечисленных проявлений у конкретного человека может никогда не возникнуть.

Спастичность, боль и ограничения ходьбы

При рассеянном склерозе двигательные ограничения могут накапливаться из-за слабости, спастичности, нарушения координации, глубокой чувствительности, зрения или нескольких механизмов одновременно. Становится труднее поднимать стопу, вставать, удерживать предметы, поворачивать или проходить привычную дистанцию. Эти нарушения могут снижать самостоятельность и увеличивать риск падений.

Спастичность - патологическое повышение мышечного тонуса - может вызывать скованность, болезненные спазмы, ограничивать движения, нарушать сон и затруднять уход. Выраженная спастичность способствует контрактурам. При этом часть повышенного тонуса иногда помогает опираться на ногу при слабости. Поэтому при коррекции оценивают полезную функцию, а не стремятся максимально снизить тонус.

Боль при рассеянном склерозе бывает нейропатической, мышечно-скелетной или смешанной. Возможны болезненные парестезии и спазмы, а также боль из-за изменённой походки. Механизм определяет лечение: головная боль, боль в пояснице или суставе может иметь самостоятельную причину.

Патологическая утомляемость

Утомляемость при рассеянном склерозе может быть несоразмерна нагрузке, заметно мешать работе и быту и лишь частично уменьшаться после отдыха. Это один из наиболее частых и значимых симптомов заболевания.

Врач различает первичную утомляемость, связанную с самой болезнью, и вторичные причины. К последним относятся нарушения сна, депрессия, боль, инфекция, анемия, заболевания щитовидной железы и действие лекарств. Такое разграничение помогает выбрать помощь, соответствующую источнику проблемы.

Изменения мышления и эмоционального состояния

Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе могут затрагивать скорость обработки информации, внимание, рабочую память, обучение и планирование действий. Человек нередко сохраняет знания и способность рассуждать, но дольше выполняет сложную задачу. Такие изменения возможны уже на ранних этапах и не равнозначны деменции.

Обычная беседа иногда пропускает снижение скорости обработки информации. При жалобах полезна направленная нейропсихологическая или скрининговая оценка, особенно если изменения мешают профессиональной деятельности.

Депрессия, тревога и эмоциональная лабильность могут быть связаны с биологическими механизмами болезни, реакцией на диагноз и социальной нагрузкой. Стойкое снижение настроения, потеря интереса, выраженная тревога или мысли о самоповреждении требуют профессиональной помощи. Эти состояния поддаются оценке и коррекции; объяснять их недостатком мотивации неправильно.

Мочеиспускание, кишечник и сексуальная функция

Тазовые симптомы рассеянного склероза включают частые и императивные позывы, ночные мочеиспускания, недержание, затруднение начала мочеиспускания и неполное опорожнение. Нарушения накопления и опорожнения могут сочетаться. Значительная остаточная моча и повторные инфекции способны приводить к осложнениям, даже если субъективные жалобы невелики.

Кишечные нарушения чаще проявляются запором, реже - императивными позывами или недержанием. Сексуальная дисфункция может быть связана со снижением чувствительности, эректильными нарушениями, сухостью слизистых, болью, спастичностью, утомляемостью и эмоциональными факторами.

При оценке исключают инфекцию мочевых путей, другие урологические, гинекологические, гастроэнтерологические и лекарственные причины. Частые позывы в сочетании со слабой струёй или чувством остатка требуют оценки остаточной мочи и возможной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Обсуждение сексуальных жалоб с профильным специалистом помогает определить конкретную причину и способы коррекции.

Почему возникает рассеянный склероз и кто находится в группе повышенного риска?

Причины рассеянного склероза связаны со сложным взаимодействием иммунной системы, генетической предрасположенности и факторов среды. Единственной установленной причины нет: фактор риска описывает вероятность в группе людей, а не объясняет каждый отдельный случай.

В воспалительном процессе участвуют Т- и В-лимфоциты, клетки врождённого иммунитета и микроглия. Иммунные клетки проходят через гематоэнцефалический барьер и поддерживают повреждение миелина, олигодендроцитов и аксонов. Воспалительная активность особенно заметна при обострениях, тогда как повреждение нервных волокон и ограниченное восстановление связаны с накоплением стойкого дефицита.

Возраст, пол и наследственная предрасположенность

Рассеянный склероз часто начинается в возрасте от 18 до 40 лет, хотя возможен у детей и людей старшего возраста. Рецидивирующие формы чаще выявляются у женщин; это связывают с сочетанием иммунологических, гормональных, генетических и средовых факторов. Возраст и пол учитывают при обследовании, но самостоятельными критериями диагноза они не служат.

Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу складывается из множества вариантов, каждый из которых вносит небольшой вклад в риск. Болезнь не наследуется по схеме «один ген - один диагноз». У родственников риск выше среднего популяционного, однако большинство родственников пациента не заболевают.

Вирус Эпштейна–Барр и факторы среды

Перенесённая инфекция вирусом Эпштейна–Барр тесно связана с риском рассеянного склероза. Крупное продольное исследование показало резкое увеличение риска после инфицирования [9]. При этом вирус распространён чрезвычайно широко, а заболевание развивается лишь у небольшой доли инфицированных: связь предполагает участие дополнительных биологических и средовых условий, а не единственного «возбудителя».

Курение связано с повышенным риском рассеянного склероза и менее благоприятным течением. Избыточная масса тела в детском и подростковом возрасте также ассоциирована с повышением риска. Низкая обеспеченность витамином D, небольшая солнечная экспозиция и географические различия рассматриваются как возможные элементы риска; результаты зависят от дизайна исследований, генетического фона и поведения человека.

Эти связи не позволяют объяснить заболевание одним фактором или бытовым событием. Самостоятельный приём высоких доз витамина D не является способом подтвердить, предотвратить или вылечить рассеянный склероз.

Какие формы рассеянного склероза существуют и как меняется течение?

Основные формы рассеянного склероза - рецидивирующе-ремиттирующая, вторично-прогрессирующая и первично-прогрессирующая. Дополнительно врач описывает активность и прогрессирование: эти характеристики могут сочетаться и меняться со временем.

Активность рассеянного склероза означает клинические обострения или новые МРТ-признаки воспалительного процесса. Универсальной последовательности стадий, одинаковой для всех пациентов, нет. Точнее описывать конкретные нарушения, самостоятельность и динамику, чем использовать выражение «последняя стадия».

Первый эпизод и случайные МРТ-находки

Клинически изолированный синдром - первый эпизод, типичный для воспалительной демиелинизации, который ещё не обязательно отвечает всем критериям рассеянного склероза. Его примерами служат неврит зрительного нерва, частичный миелит или стволовой синдром. У части пациентов диагноз устанавливают уже при первом эпизоде, если доказаны необходимые признаки и исключены альтернативы.

Радиологически изолированный синдром, RIS, означает типичные для демиелинизации МРТ-изменения без объясняющего их клинического эпизода. Такую находку оценивает специалист: она требует исключения других причин, иногда исследования спинного мозга и ликвора. Возможность ранней постановки диагноза в отдельных таких ситуациях предусмотрена международным обновлением критериев, описанным ниже.

Чем обострение рассеянного склероза отличается от псевдообострения и прогрессирования?

Обострение рассеянного склероза - новый неврологический симптом или заметное усиление прежнего нарушения, которое длится не менее 24 часов, возникает после периода стабильности и не объясняется лихорадкой, инфекцией или другой причиной временного ухудшения. Отличить его от колебаний состояния помогает сопоставление жалоб, осмотра и предшествующей динамики.

Повреждённые демиелинизацией волокна чувствительны к нагреванию. Усиление старых симптомов после жары, горячей ванны, лихорадки или интенсивной нагрузки называют феноменом Утхоффа. Инфекция, недосыпание, обезвоживание и переутомление также могут временно ухудшать состояние; после устранения причины оно обычно возвращается к прежнему уровню.

При новом симптоме продолжительностью более суток или заметном стойком ухудшении нужно связаться с наблюдающим неврологом. МРТ иногда помогает оценить обострение, однако отсутствие нового контрастирующего очага само по себе его не исключает. Начинать лечение самостоятельно опасно: например, инфекция мочевых путей может усиливать слабость и спастичность, а иммуносупрессивное лечение без оценки причины - осложнять инфекцию.

Как проходит диагностика рассеянного склероза?

Диагностика рассеянного склероза объединяет оценку клинического эпизода, неврологический осмотр, МРТ, проверку распространения поражения во времени и пространстве и исключение альтернативных причин. Ликвор, исследования зрительных путей и анализы дополняют этот процесс по показаниям; единственного теста, который самостоятельно подтверждает диагноз, нет.

Осмотр невролога и подготовка к обследованию

Первичную диагностику рассеянного склероза проводит невролог; при подозрении на демиелинизирующее заболевание желательно участие специалиста, который регулярно ведёт таких пациентов. Врач проверяет зрение и движения глаз, силу, тонус, рефлексы, чувствительность, координацию и походку. Задача - объективно подтвердить синдром поражения центральной нервной системы и определить его локализацию.

На приём полезно принести выписки, результаты обследований и сами МРТ-изображения, а не только заключения. Заранее составленная хронология помогает восстановить, когда возник каждый симптом, как быстро развивался, сколько длился и насколько уменьшился. Отдельно указывают температуру или инфекцию во время эпизода, лекарства, сопутствующие заболевания, вакцинацию, планы беременности и семейные случаи неврологических болезней.

Диагностика РС требует согласованности клинической истории, снимков и лабораторных результатов. Экспертный пересмотр особенно полезен при нетипичном неврите, поражении спинного мозга, сомнительных очагах и несоответствии жалоб объективным данным. Если доказательств пока недостаточно, врач определяет дополнительные исследования и наблюдение.

Диссеминация и диагностические критерии

Для подтверждения рассеянного склероза оценивают диссеминацию - распространение патологического процесса. Диссеминация в пространстве означает поражение разных характерных областей центральной нервной системы. В критериях Макдональда 2017 года это перивентрикулярная, кортикальная или юкстакортикальная, инфратенториальная и спинальная локализации.

Диссеминация во времени показывает, что активность возникала неодномоментно. По критериям 2017 года её могут подтверждать второй клинический эпизод, сочетание контрастирующих и неконтрастирующих очагов на одном исследовании или новый очаг на последующем МРТ. В подходящей клинической ситуации ликвор-специфические олигоклональные полосы могут заменить МРТ-доказательство диссеминации во времени.

Российские клинические рекомендации «Рассеянный склероз» 2025 года предусматривают для взрослых критерии Макдональда 2017 года [1, 2]. Они предназначены прежде всего для типичного клинического синдрома при отсутствии более вероятного альтернативного диагноза. Международный пересмотр 2024 года, опубликованный в 2025 году, автоматически эти рекомендации не заменяет.

Международное обновление включает зрительный нерв как пятую анатомическую область и учитывает дополнительные признаки: центральную вену в очагах, парамагнитный ободок и индекс свободных каппа-цепей в ликворе. Для оценки нужны соответствующие методики и квалифицированная интерпретация. В отдельных строго определённых ситуациях критерии допускают диагноз раньше, в том числе у некоторых людей с RIS или без классической атаки. Случайных очагов и неспецифичных жалоб для этого недостаточно [3].

Ликвор, ОКТ, вызванные потенциалы и анализы крови

Дополнительные исследования при диагностике рассеянного склероза отвечают на конкретные вопросы: есть ли иммунный ответ внутри центральной нервной системы, повреждение зрительного пути или признаки другой причины симптомов. Набор методов зависит от синдрома, возраста, МРТ-картины и сопутствующих признаков.

Ликвор получают при люмбальной пункции, которая требуется не каждому пациенту. Обычно оценивают клетки, белок, глюкозу, олигоклональные полосы и, в подходящих условиях, индекс свободных каппа-цепей. Исследование особенно полезно при неполностью типичной картине, необходимости повысить диагностическую уверенность или исключить инфекционное и другое воспалительное заболевание.

При исследовании олигоклональных полос значим паттерн, при котором определённые полосы присутствуют в ликворе и отсутствуют в сыворотке. Международные критерии 2024 года допускают каппа-индекс как способ подтверждения положительного ликвора; в российских рекомендациях 2025 года основным закреплённым маркером остаются олигоклональные полосы. Публикация, сопровождающая пересмотр, оценивает диагностические характеристики этих методов как сопоставимые в соответствующем контексте [6].

Список анализов может включать общий и биохимический анализы крови, витамин B12 и фолаты, показатели функции щитовидной железы, инфекционные и аутоиммунные маркеры. Антитела к аквапорину-4 и MOG исследуют при подозрении на соответствующие заболевания, используя валидированные клеточные тесты в сыворотке.

Что показывает МРТ при рассеянном склерозе?

МРТ при рассеянном склерозе показывает расположение, характер и динамику очагов в центральной нервной системе. Исследование помогает оценить воспалительную активность, но диагностическое значение снимков определяется вместе с симптомами, осмотром и проверкой альтернативных причин.

Локализация очагов, контраст и признаки активности

Для рассеянного склероза характерно определённое распределение очагов: возле боковых желудочков, в коре или рядом с ней, мозолистом теле, стволе мозга, мозжечке, зрительных нервах и спинном мозге. В описании учитывают форму, ориентацию, размер и отношение к анатомическим структурам. МРТ шейного и грудного отделов спинного мозга особенно значима при слабости, спастичности, изменении чувствительности ниже определённого уровня и тазовых симптомах.

Накопление контраста может отражать текущее или недавнее нарушение гематоэнцефалического барьера. Новый или увеличившийся T2-очаг также свидетельствует о МРТ-активности, даже без накопления контраста. Старый неактивный очаг может оставаться видимым как след перенесённого повреждения; без предыдущих снимков время его появления не всегда удаётся определить.

Контрастирование полезно при некоторых задачах первичной диагностики, подозрении на обострение или оценке нетипичной находки. Оно требуется не при каждом контрольном исследовании: решение зависит от клинического вопроса, прежних изображений, протокола и безопасности.

Как оценивать сомнительные и нетипичные изменения?

Для диагностики рассеянного склероза важен типичный паттерн очагов, а не само их наличие. Неспецифические точечные изменения белого вещества нередко обнаруживают случайно; они бывают при мигрени, сосудистых факторах риска, с возрастом, после некоторых инфекций и при других воспалительных процессах.

Сомнительное заключение требует пересмотра изображений. По ситуации врач рекомендует повторное исследование по стандартизированному протоколу, МРТ спинного мозга, ликвор или оценку зрительных путей. Полностью нормальная качественная МРТ головного и спинного мозга делает длительно предполагаемый рассеянный склероз существенно менее типичным. Подтверждать его только по жалобам без объективных признаков поражения ЦНС диагностические критерии не позволяют.

С какими заболеваниями можно спутать рассеянный склероз?

Рассеянный склероз отличают от других причин неврита зрительного нерва, миелита, очагов белого вещества и сходных неврологических нарушений. Проверка особенно существенна при нетипичном возрасте, тяжёлом дебюте, необычной МРТ-картине или расхождении между жалобами и объективными данными.

Среди структурных причин рассматривают компрессию спинного мозга, опухоли и сосудистые мальформации; среди наследственных - лейкоэнцефалопатии. Набор проверок определяют обнаруженные признаки. Разграничение NMOSD и рассеянного склероза имеет прямое значение для выбора помощи: подходы к их долгосрочному лечению различаются.

Как устроено лечение рассеянного склероза?

Лечение рассеянного склероза сочетает болезнь-модифицирующую терапию, помощь при обострениях, коррекцию конкретных симптомов и реабилитацию. Эти направления решают разные задачи: контроль активности болезни, уменьшение проявлений эпизода и сохранение повседневных функций.

ПИТРС и выбор долгосрочной стратегии

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, - ПИТРС - воздействуют на механизмы заболевания и способны уменьшать частоту воспалительных событий, МРТ-активность и риск накопления неврологического дефицита. Их задача долгосрочная: немедленного устранения уже существующего онемения или слабости от такого лечения не ожидают.

ПИТРС обсуждают вскоре после подтверждения диагноза. Сначала определяют рецидивирующий или прогрессирующий характер болезни, недавние обострения и МРТ-признаки активности. При активном заболевании необоснованное откладывание лечения рассеянного склероза может позволить повреждению накапливаться.

Выбор учитывает тяжесть недавних эпизодов, факторы неблагоприятного прогноза, предыдущую терапию и сопутствующие заболевания. Также значимы возраст, инфекционные риски, вакцинация, лабораторные показатели, планы беременности, противопоказания, предпочтения пациента и возможность соблюдать мониторинг. Универсально лучшего варианта нет: пользу и риски обсуждают со специалистом.

Действие ПИТРС оценивают по объективной динамике, а не по непосредственному ощущению после приёма. Порядок наблюдения описан в разделе о прогнозе. Сохранение отдельных симптомов само по себе не отвечает на вопрос, насколько успешно контролируется активность заболевания.

Лечение обострения и показания к госпитализации

Лечение обострения рассеянного склероза направлено на ускорение уменьшения клинически значимых симптомов. Перед его началом врач оценивает тяжесть эпизода, влияние на функции и возможную инфекцию, лихорадку или другую причину псевдообострения.

Лёгкое чувствительное изменение не всегда требует активного лечения. При тяжёлом эпизоде или недостаточном ответе на стандартный подход могут рассматриваться методы второй линии в условиях специализированной помощи. Решение о гормональной или другой терапии принимает врач; самостоятельно начинать её нельзя.

Госпитализация может потребоваться при значительном нарушении зрения, ходьбы, глотания или самообслуживания, необходимости срочной диагностики, лечения второй линии либо осложнениях терапии. Лечение отдельного обострения выполняет свою задачу, но не заменяет долгосрочную стратегию контроля болезни.

Симптоматическая помощь и место реабилитации

Симптоматическое лечение рассеянного склероза подбирают под конкретную проблему: боль, спастичность, нарушения мочеиспускания, запор, утомляемость, сон, настроение, сексуальную функцию или ходьбу. Его цель - уменьшить проявление, мешающее человеку, с учётом механизма этого нарушения.

До назначения помощи врач проверяет, связано ли ухудшение с самой болезнью, сопутствующим состоянием или лекарствами. Для тазовых расстройств принципиальны безопасность накопления и полнота опорожнения мочевого пузыря; для утомляемости - оценка возможных вторичных причин. Это позволяет согласовать медикаментозную и немедикаментозную помощь с реальной задачей пациента.

Реабилитация дополняет лечение РС тренировкой, восстановлением и компенсацией функций. Её обсуждают уже при появлении ограничений, без ожидания выраженной инвалидизации. Программу связывают с измеримыми целями: безопасно пройти нужное расстояние, пользоваться транспортом, уменьшить число падений или вернуться к бытовой задаче. Практические направления объединены в разделе о повседневной жизни.

Безопасность терапии, инфекции и планирование беременности

Безопасность лечения рассеянного склероза оценивают до начала терапии и во время наблюдения. Для некоторых вариантов требуется проверка инфекционных рисков, иммунитета к отдельным инфекциям и вакцинационного статуса; объём обследования зависит от выбранного лечения.

Вакцинацию по возможности планируют заранее, поскольку для иммунного ответа требуется время. Для большинства пациентов она остаётся значимой профилактической мерой: доступные данные не подтверждают представление, что стандартная вакцинация в целом вызывает обострения РС. При иммуносупрессивной терапии действуют особые правила, а живые вакцины при некоторых схемах противопоказаны.

Рассеянный склероз сам по себе обычно не является противопоказанием к беременности. Планы зачатия заранее обсуждают с неврологом, чтобы согласовать лечение до беременности, во время неё, после родов и при грудном вскармливании. Учитывают исходную активность болезни и риск её возврата после отмены препарата.

Резкая отмена отдельных вариантов ПИТРС способна вызвать возобновление или выраженное усиление активности. Поэтому после положительного теста на беременность и при желании сменить лечение нужно согласовать действия с врачом. При переходе между вариантами терапии учитывают длительность действия предыдущего препарата, риск перекрытия иммуносупрессии, инфекции, анализы и сроки начала следующего лечения.

От чего зависит прогноз при рассеянном склерозе?

Прогноз при рассеянном склерозе зависит от сочетания клинической и МРТ-активности, восстановления после обострений, поражения спинного мозга, прогрессирования, сопутствующих факторов и своевременности лечения. Индивидуальный исход уточняют по динамике: один симптом, снимок или показатель шкалы достоверно его не предсказывает.

Восстановление, риск ограничений и ранняя терапия

Течение рассеянного склероза существенно различается. У одного человека редкие эпизоды хорошо восстанавливаются, у другого раньше появляются стойкие спинальные симптомы или активные МРТ-изменения. На прогноз также влияют возраст и состояние в начале болезни, выраженность первых эпизодов, частота последующих обострений, курение и сопутствующие заболевания.

В некоторых наблюдательных исследованиях мужской пол был связан с более высоким риском неблагоприятного функционального исхода или прогрессирующего течения. Это статистическая связь, которая оценивается вместе с остальными признаками и не определяет судьбу конкретного пациента.

Число очагов при рассеянном склерозе не переводится напрямую в тяжесть ограничений. Небольшой очаг в функционально значимой зоне может вызвать выраженный симптом, тогда как несколько очагов в других областях остаются незаметными. На функции также влияют повреждение аксонов, диффузные изменения, атрофия, резерв нервной системы и способность к восстановлению.

Быстрая тяжёлая инвалидизация не является неизбежным исходом. Исторические прогнозы эпохи без эффективной болезнь-модифицирующей терапии нельзя автоматически переносить на человека, который рано начал современное лечение и регулярно наблюдается. Пятнадцатилетнее наблюдение участников исследования BENEFIT после первого клинического события поддерживает долгосрочную значимость раннего начала лечения, сохраняя необходимость индивидуального выбора стратегии [25].

Полностью устранить рассеянный склероз и все его последствия современная медицина пока не умеет; универсальной терапии для восстановления всей повреждённой нервной ткани нет. При этом контроль активности, предупреждение новых повреждений и поддержание функций имеют практическое значение для дальнейшей самостоятельности.

Как долгосрочное наблюдение помогает уточнять прогноз?

Мониторинг рассеянного склероза позволяет сопоставлять активность болезни, функциональные изменения и безопасность лечения. После подтверждения диагноза фиксируют исходное состояние: силу, походку, координацию, чувствительность, зрение, тазовые функции, утомляемость и когнитивный статус. При необходимости используют шкалы, тесты ходьбы и когнитивный скрининг.

Затем оценивают обострения, новые или увеличившиеся МРТ-очаги, накопление контраста, неврологический статус и функциональные показатели. Новая МРТ-активность может возникать при хорошем самочувствии. Дополнительные биомаркеры, включая лёгкую цепь нейрофиламента, могут использоваться в отдельных центрах и исследованиях; они дополняют клиническую и МРТ-оценку, а не заменяют её.

После начала или изменения лечения контрольная МРТ помогает сформировать новый исходный уровень для сравнений. Желательны сопоставимые протоколы исследований. Частоту визитов, снимков и лабораторных проверок определяет врач с учётом активности и безопасности; заключение «без отрицательной динамики» рассматривают вместе с состоянием пациента.

В плане наблюдения также учитывают настроение, репродуктивные вопросы, курение и сосудистые факторы риска. Заранее согласуют, кому сообщать о новых симптомах, какие анализы нужны перед очередным введением или курсом и когда состоится следующее обследование. Стратегию пересматривают при активности, прогрессировании или неприемлемой токсичности, опираясь на совокупность данных.

Как жить с рассеянным склерозом и какую роль играет реабилитация?

Реабилитация при рассеянном склерозе помогает сохранять или улучшать самостоятельность и участие в повседневной жизни. Нагрузку и способы адаптации выбирают по конкретным ограничениям, утомляемости, температурной чувствительности и активности заболевания.

Физическая активность и безопасное передвижение

Физическая программа при рассеянном склерозе может включать аэробные, силовые и функциональные упражнения, растяжку, тренировки выносливости и равновесия. Большинству пациентов полезна регулярная активность по возможностям: ходьба, плавание, велотренировка, упражнения на гибкость. При слабости, падениях и выраженной температурной чувствительности программу адаптируют со специалистом.

Оценка мобильности охватывает скорость и устойчивость ходьбы, повороты, лестницы, двойные задачи и условия дома. Тренировка может включать перенос веса, реактивное равновесие и преодоление препятствий. Трость, ходунки или ортез помогают повысить безопасность и поддержать активность; также учитывают обувь, освещение, поручни и бытовые причины падений.

Работа со спастичностью может сочетать позиционирование, растяжку, тренировку движений, ортезирование и симптоматическое лечение. При локальных нарушениях в отдельных случаях применяют специализированные методы. Результат оценивают по тому, насколько легче двигаться, спать, выполнять гигиену и повседневные действия.

Распределение нагрузки, когнитивная и тазовая реабилитация

Повседневную нагрузку при рассеянном склерозе удобно распределять с учётом времени наибольшей работоспособности: чередовать активность с отдыхом, упрощать энергоёмкие действия и выбирать приоритеты. При температурной чувствительности помогают прохладная среда, умеренная температура воды, лёгкая одежда, достаточное питьё и занятия в более прохладное время.

Когнитивная реабилитация опирается на оценку нарушенных функций и реальные бытовые или профессиональные задачи. Используют тренировку внимания, памяти и других функций, а также компенсаторные стратегии: планировщики, напоминания, структурирование действий, уменьшение отвлекающих факторов. Эффект зависит от типа нарушения и интенсивности программы.

При тазовых нарушениях программа может включать режим мочеиспускания, обучение безопасным стратегиям, взаимодействие с урологом и упражнения для мышц тазового дна по показаниям. До поведенческой коррекции исключают инфекцию и оценивают полноту опорожнения мочевого пузыря. При запоре учитывают питание, активность, лекарства и согласованность работы кишечника.

Работа, отношения и психологическая поддержка

Многие люди с рассеянным склерозом длительно сохраняют работу, учёбу, семейные обязанности и социальную активность. Ограничения определяются функциями и требованиями профессии. При необходимости помогают гибкий график, дистанционный формат, перерывы, охлаждение рабочего места и адаптация оборудования.

Психологическая поддержка может быть нужна при адаптации к диагнозу, страхе будущего, изменении работоспособности, тревоге и депрессии. Она дополняет медицинскую помощь и не означает, что неврологические симптомы имеют психосоматическую природу. Команда специалистов формируется под задачи человека: могут участвовать врач физической и реабилитационной медицины, специалист по лечебной физкультуре, эрготерапевт, нейропсихолог, логопед и другие специалисты.

Отказ от курения - одна из обоснованных изменяемых мер для человека с рассеянным склерозом. При зависимости полезна профессиональная поддержка. Упражнения, бытовая адаптация и психологическая помощь работают вместе с контролем активности заболевания: они поддерживают функции, но не являются доказанной заменой ПИТРС.

Список литературы

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Рассеянный склероз». ID 739_2. Всероссийское общество неврологов, Национальное общество нейрорадиологов, Медицинская ассоциация врачей и центров рассеянного склероза и других нейроиммунологических заболеваний. 2025.
2. Thompson A.J., Banwell B.L., Barkhof F., et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology. 2018;17(2):162-173.
3. Montalban X., Lebrun-Frénay C., Oh J., et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurology. 2025;24(10):850-865.
4. Barkhof F., Reich D.S., Oh J., et al. MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI for the diagnosis of multiple sclerosis. Lancet Neurology. 2025;24(10):866-879.
5. Saidha S., Green A., Leocani L., et al. The use of optical coherence tomography and visual evoked potentials in the 2024 McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis. Lancet Neurology. 2025;24(10):880-892.
6. Deisenhammer F., Hegen H., Arrambide G., et al. Positive cerebrospinal fluid in the 2024 McDonald criteria for multiple sclerosis. eBioMedicine. 2025;120:105905.
7. Wattjes M.P., Ciccarelli O., Reich D.S., et al. 2021 MAGNIMS-CMSC-NAIMS consensus recommendations on the use of MRI in patients with multiple sclerosis. Lancet Neurology. 2021;20(8):653-670.
8. Kuhlmann T., Moccia M., Coetzee T., et al. Multiple sclerosis progression: time for a new mechanism-driven framework. Lancet Neurology. 2023;22(1):78-88.
9. Bjornevik K., Cortese M., Healy B.C., et al. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science. 2022;375(6578):296-301.
10. International Multiple Sclerosis Genetics Consortium. Multiple sclerosis genomic map implicates peripheral immune cells and microglia in susceptibility. Science. 2019;365(6460):eaav7188.
11. Liu Z., Zhang T.T., Yu J., et al. Excess body weight during childhood and adolescence is associated with the risk of multiple sclerosis: a meta-analysis. Neuroepidemiology. 2016;47(2):103-108.
12. Woldemariam Merid M., Xu L., Zhou Y., van der Mei I., Park D.J., Simpson-Yap S. A systematic review and meta-analysis on gene-environment interaction effects on the associations of vitamin D and sun exposure with multiple sclerosis risk. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2025;102:106634.
13. Otero-Romero S., Lebrun-Frénay C., Reyes S., et al. ECTRIMS/EAN consensus on vaccination in people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal. 2023;29(6):763-788.
14. Montalban X., Gold R., Thompson A.J., et al. ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal. 2018;24(2):96-120.
15. Banwell B., Bennett J.L., Marignier R., et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: international MOGAD panel proposed criteria. Lancet Neurology. 2023;22(3):268-282.
16. Wingerchuk D.M., Banwell B., Bennett J.L., et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015;85(2):177-189.
17. Забирова А.Х., Бакулин И.С., Захарова М.Н., Гнедовская Е.В., Супонева Н.А. Спектр когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2024;18(3):5-13. DOI: 10.17816/ACEN.1139.
18. Фурсова А.Ж., Зубкова М.Ю., Васильева М.А., Карлаш Ю.А., Никулич И.Ф., Дербенева А.С. Оптическая когерентная томография в диагностике рассеянного склероза. Вестник офтальмологии. 2024;140(3):59-68. DOI: 10.17116/oftalma202414003159.
19. Каменских Е.М., Алифирова В.М., Пашковская Д.В., Титова М.А., Королева Е.С., Левчук Л.А., Иванова С.А. Сывороточные легкие цепи нейрофиламентов в оценке течения рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2024;124(1):89-93. DOI: 10.17116/jnevro202412401189.
20. Матросова М.С., Бельская Г.Н., Брюхов В.В., Попова Е.В., Кротенкова М.В. Клинические маркеры неблагоприятного течения рассеянного склероза. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2023;17(3):41-48. DOI: 10.54101/ACEN.2023.3.5.
21. Якушин Д.М., Штанг И.О., Якушина Т.И., Котов С.В. Опыт ведения беременных пациенток с высокоактивным рассеянным склерозом в Московской области. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2024;124(7-2):72-78. DOI: 10.17116/jnevro202412407272.
22. Симанив Т.О., Краснов В.С., Лапин С.В., Бембеева Р.Ц., Коробко Д.С., Белько Е.А., Шабалина А.А. Оптимизация лабораторной диагностики заболеваний спектра оптиконевромиелита: показания и алгоритмы. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2024;18(2):84-94. DOI: 10.17816/ACEN.1124.
23. Малько В.А., Садовничук Е.А., Бисага Г.Н. Современные подходы к ведению рассеянного склероза во время беременности. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2025;19(3):73-84. DOI: 10.17816/ACEN.1378.
24. Kalb R., Brown T.R., Coote S., et al. Exercise and lifestyle physical activity recommendations for people with multiple sclerosis throughout the disease course. Multiple Sclerosis Journal. 2020;26(12):1459-1469.
25. Kappos L., Edan G., Freedman M.S., et al. Long-term clinical outcomes in patients with CIS treated with interferon beta-1b: results from the 15-year follow up of the BENEFIT trial. Journal of Neurology. 2024;271(7):4599-4609. DOI: 10.1007/s00415-024-12417-x.
26. Костенко Е.В. Применение ботулинического токсина типа A в симптоматической терапии и медицинской реабилитации пациентов с рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2023;123(10):17-25. DOI: 10.17116/jnevro202312310117.