Деменция

Деменция преимущественно поражает лиц старших возрастных групп, и с увеличением продолжительности жизни населения её распространённость неуклонно растёт. Уже сегодня деменция является седьмой ведущей причиной смерти среди всех заболеваний в глобальном масштабе и одной из основных причин инвалидизации и утраты независимости у пожилых людей.

Социально-экономические последствия тоже колоссальны: по оценкам ВОЗ, совокупные мировые затраты, связанные с уходом за пациентами с деменцией, в 2019 году составили ~1,3 триллиона долларов США

Ожидается дальнейшее резкое возрастание этого бремени в ближайшие десятилетия. Так, согласно прогнозам, обусловленным старением населения, к 2050 году число заболевших деменцией может превысить 150 миллионов человек.

Эти данные подчеркивают актуальность темы деменции и необходимость глубокого понимания ее природы, своевременной диагностики, эффективных методов лечения и профилактики.

В представленном материале деменция рассматривается в соответствии с научными представлениями на современном этапе. Далее изложены определения и критерии деменции, эпидемиологические сведения, классификация основных видов дементирующих заболеваний, известные этиологические факторы и патогенез, клинические проявления и стадии, подходы к диагностике, принципы лечения и ухода, возможности профилактики, а также последние достижения исследований в этой области. При изложении использованы актуальные данные доказательной медицины с ссылками на ключевые исследования. Контент ориентирован на широкой круг читателей, интересующихся научно обоснованной информацией о деменции, и избегает неподтвержденных теорий и рекламы каких-либо препаратов.

Определение понятия деменции

Деменция (старческое слабоумие) – это общий термин для синдрома хронического или прогрессирующего снижения когнитивных функций, достаточно выраженного, чтобы нарушать повседневную жизнь и самостоятельность человека. В основе деменции лежит деградация высших психических функций – памяти, мышления, понимания, речи, ориентации, счёта, способности к обучению и рассуждению. Как правило, сохраняется сознание (то есть деменция отличается от делирия отсутствием остро возникшего помрачения сознания). Ключевым признаком является ухудшение когнитивной деятельности по сравнению с исходным уровнем, выходящее за пределы нормального возрастного изменения интеллекта.

Согласно клиническим руководствам, диагноз деменции предполагает наличие у пациента множественных когнитивных нарушений (чаще всего – нарушение памяти, особенно на недавние события, в сочетании с по крайней мере ещё одним дефектом познавательной сферы, например, афазией, апраксией, агнозией или нарушением исполнительных функций). Эти нарушения должны быть достаточно выраженными, чтобы приводить к проблемам в профессиональной деятельности, социальном и бытовом функционировании. Данное состояние обычно имеет прогрессирующий характер: когнитивный дефицит со временем усугубляется. Важной особенностью является то, что деменция – не самостоятельное заболевание, а синдромокомплекс, возникающий при целом ряде различных заболеваний мозга. Иными словами, деменция – это итог определённых патологических процессов (нейродегенеративных, сосудистых или иных), приводящих к гибели нейронов и утрате связей между ними.

Деменцию иногда описывают как крайнюю степень когнитивного ухудшения. Её необходимо отличать от менее тяжёлых нарушений когнитивной сферы, например, от умеренных когнитивных расстройств (также известных как легкие когнитивные нарушения, или mild cognitive impairment, MCI). При MCI имеются жалобы и объективно подтверждаемое снижение когнитивных функций, но сохранена независимость в повседневной жизни; такие пациенты находятся в группе риска, поскольку у части из них со временем развивается деменция. Важно подчеркнуть, что хотя деменция чаще возникает у пожилых (старше 65 лет), она не является нормальным следствием старения.

Небольшое снижение скорости обработки информации и забывчивость могут встречаться у здоровых пожилых людей, однако выраженные и нарастающие интеллектуально-мнестические нарушения всегда патологичны. Деменция также может развиваться и в более молодом возрасте (так называемая деменция с началом в молодом возрасте – до 65 лет, встречается реже, но особенно тяжело с социальной точки зрения).

Таким образом, термин «деменция» объединяет целый спектр состояний, характеризующихся приобретённым распадом когнитивных способностей. В последующих разделах будут рассмотрены причины развития деменции (различные заболевания, приводящие к синдрому деменции), а также клинические особенности, диагностика и подходы к терапии данного состояния.

Эпидемиология

Деменция распространена во всех регионах мира и её частота неуклонно возрастает в связи со старением населения. По оценкам, на 2020 год в мире насчитывалось около 55 миллионов пациентов с деменцией.

Распространённость резко увеличивается с возрастом: среди лиц 60–69 лет деменцией страдают до нескольких процентов, тогда как в группе старше 85 лет – от 30% и более. Каждый год регистрируется приблизительно 10 миллионов новых случаев деменции,  что отражает глобальную заболеваемость около 130 случаев на 100 тысяч населения в год, с поправкой на возраст. Показатель распространённости значительно варьирует в разных возрастных когортах: с каждые последующие 5 лет после 65 лет риск деменции примерно удваивается. Средний возраст начала деменции зависит от ее типа (см. ниже: нейродегенеративные деменции обычно начинаются после 65 лет, а некоторые формы фронтотемпоральной деменции – в 45–60 лет).

По данным крупномасштабных обзоров, суммарная распространённость всех типов деменции среди людей ≥60 лет составляет порядка 5–8%.

Этот показатель демонстрирует региональные различия. Например, в странах с высокими доходами отмечалась стагнация или даже некоторое снижение возраст-специфической заболеваемости деменцией в последние десятилетия, что связывают с улучшением образования и контроля сосудистых факторов риска. В то же время, в странах с низким и средним доходом ожидается наиболее значительный рост абсолютного числа пациентов с деменцией в будущем за счёт демографических изменений. В настоящее время около 60% всех людей с деменцией проживают в развивающихся странах, и прогнозируется увеличение этой доли до 70% к 2050 году.

Особенно остро проблема деменции стоит в быстро стареющем населении Европы и Северной Америки. Так, по оценкам, в Европе деменцией страдают ~10 миллионов человек (примерно 1 из 20 жителей старше 60 лет). В Северной Америке (США и Канада) общее число пациентов превышает 6–7 миллионов. В Российской Федерации точные эпидемиологические данные затруднены из-за недостаточной выявляемости заболевания, однако ожидается схожая с мировыми тенденция роста случаев. По отдельным оценкам экспертов, в России насчитывается около 1,5–2 миллионов пациентов с деменцией, но значительная часть случаев остается не диагностированной.

В литературе отмечается, что деменция в РФ нередко остаётся невыявленной из-за ограниченного обращения пациентов к врачам и трудностей диагностики; в результате официальные показатели могут недооценивать истинную распространённость синдрома.

Тем не менее, с улучшением осведомленности и диагностики когнитивных нарушений, регистрируемая заболеваемость постепенно увеличивается.

Деменция чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это объясняется прежде всего более высокой средней продолжительностью жизни женщин, поскольку деменция – возраст-ассоциированное состояние. Дополнительно обсуждаются возможные гормональные и генетические различия, однако основной вклад в диспропорцию полов вносит именно разница в доле долгожителей. По глобальным оценкам, среди людей с деменцией около 65–70% составляют женщины.

Например, ВОЗ указывает, что среди людей старше 65 лет с деменцией 8,1% – женщины и 5,4% – мужчины.

Прогнозы на ближайшие десятилетия указывают на значительный рост численности пациентов с деменцией по всему миру. Это связано как с увеличением абсолютного числа пожилых людей, так и с тем, что современные достижения медицины позволяют больше людям доживать до возраста, когда риск деменции высок. Анализ Глобального бремени болезней (GBD 2019) показал, что число людей с деменцией может увеличиться с ~57 млн в 2019 г. до 152 млн к 2050 г.

Даже с учётом ожидаемого некоторого снижения возрастной заболеваемости (благодаря улучшению образования и профилактике сосудистых факторов), абсолютное число случаев будет расти за счёт старения населения.

Особый вклад в рост внесут регионы с наиболее быстро увеличивающимся количеством пожилых – Восточная Азия, Южная Азия, Африка. Например, по прогнозам, в странах Восточной Азии (включая Китай) число пациентов с деменцией к 2050 г. увеличится более чем в три раза, а в Северной Африке – почти в четыре раза.

Эти цифры свидетельствуют о необходимости подготовки систем здравоохранения к обеспечению помощи столь большому количеству пожилых с когнитивными нарушениями.

Основные виды деменции

Как отмечалось, деменция – это синдром, который может вызываться различными заболеваниями или патологическими состояниями. Причины деменции разнообразны, но их принято классифицировать на несколько основных групп. Ниже рассмотрены основные виды деменции в зависимости от этиологии: нейродегенеративные (прежде всего болезнь Альцгеймера и родственные болезни), сосудистые, смешанные формы, а также некоторые другие, более редкие причины.

Следует подчеркнуть, что в клинической практике у конкретного пациента нередко присутствует более одного патологического процесса (например, сочетание болезни Альцгеймера и сосудистого поражения мозга – так называемая смешанная деменция). Тем не менее, для понимания природы деменции полезно отдельно рассмотреть каждую из ключевых причин.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (БА) – наиболее распространенная причина деменции, на её долю приходится от 60 до 70% всех случаев.

Это нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим гибелью нейронов преимущественно в коре головного мозга и некоторых подкорковых структурах. Патоморфологически для болезни Альцгеймера типичны внеклеточные отложения β-амилоидного белка (амилоидные бляшки) и внутриклеточные нейрофибриллярные клубки, состоящие из гиперфосфорилированного белка тау. Считается, что эти белковые агрегаты запускают каскад патологических процессов – нарушают межнейрональные связи, провоцируют воспалительную реакцию и оксидативный стресс, что в итоге ведёт к нейрональному повреждению и атрофии головного мозга.

Основные зоны поражения на ранних стадиях – гиппокамп и медиальные отделы височных долей, что объясняет раннее нарушение памяти при БА. Далее атрофия распространяется на теменно-височные области ассоциативной коры, затрагивая другие когнитивные функции.

Этиология болезни Альцгеймера до конца не выяснена. В большинстве случаев это спорадическая форма, развивающаяся после 65 лет, с мультифакторной природой. Выделены генетические факторы предрасположенности – прежде всего определённые варианты гена аполипопротеина Е (аллель APOE ε4 существенно повышает риск БА и ускоряет её начало). Семейные (моногенные) формы Альцгеймера встречаются редко (менее 1% случаев) и обычно манифестируют в раннем возрасте (40–50 лет); они обусловлены мутациями в генах белков предшественника амилоида (APP) или пресенилинов (PSEN1, PSEN2), приводящими к накоплению патогенного β-амилоида. Основным же фактором риска БА является пожилой возраст. К другим предрасполагающим факторам относят женский пол (женщины живут дольше, что повышает шансы развития БА), наличие травм головы в анамнезе, низкий уровень образования, выраженные сосудистые факторы (гипертония, диабет, атеросклероз) и др. Напротив, высокая когнитивная резерва (интеллектуальная активность), здоровый образ жизни, контроль гипертонии и холестерина рассматриваются как потенциально снижающие риск (см. раздел о профилактике).

Клинически болезнь Альцгеймера проявляется постепенно нарастающими нарушениями памяти и других когнитивных функций. На ранней стадии пациенты отмечают забывчивость, особенно на недавние события и имена, трудности с подбором слов (аномии). Могут наблюдаться умеренные дезориентация во времени, снижение концентрации внимания. Постепенно когнитивный дефицит прогрессирует: страдают все виды памяти (включая долгосрочную), речь становится беднее (афазия), появляются агнозия (трудности узнавания людей и предметов), апраксия (нарушение привычных действий). Больные теряют способность к счету, планированию, снижается критика к своему состоянию. Поведение также меняется – возможны апатия, депрессия, а на более поздних стадиях – раздражительность, бредовые идеи (например, обвинения окружающих в краже вещей из-за собственной забывчивости), могут возникать зрительные галлюцинации. На поздней стадии болезнь Альцгеймера приводит к практически полной утрате памяти и распаду личности: пациенты не узнают близких, не способны выполнять элементарные действия, утрачивают речевые навыки; наступает полная зависимость от внешней помощи. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет ~8–10 лет, однако варьирует (при раннем начале может быть дольше).

Диагноз болезни Альцгеймера ставится на основе клинической картины (характерного типа деменции с преимущественным нарушением памяти), исключения других причин, а также с помощью инструментальных методов: МРТ головного мозга (выявляет характерную атрофию медиальных отделов височных долей), нейропсихологических тестов (например, снижение баллов по шкале MMSE до ~20 и ниже). В последние годы разработаны специальные биомаркеры БА – обнаружение β-амилоида и патологического тау-белка в спинномозговой жидкости, ПЭТ-сканирование мозга с метками к амилоиду или тау. Эти методы позволяют подтвердить наличие альцгеймеровской патологии прижизненно, но пока достаточно дороги и доступны не везде. Окончательное подтверждение диагноза возможно гистопатологически (обнаружение амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков в ткани мозга), но биопсия мозга с этой целью практически не применяется; гистология проводится лишь посмертно.

Лечение болезни Альцгеймера в настоящее время симптоматическое (подробно см. раздел Лечение деменции). Используются ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин), улучшая передачу нервного импульса в сохранившихся холинергических нейронах, а также мемантин – модультор глутаматергической системы. Эти препараты способны временно стабилизировать когнитивные функции или несколько замедлить их ухудшение. Важно организовать надлежащий уход, психологическую поддержку и реабилитацию, обучение родственников навыкам общения с таким пациентом. Разрабатываются и патогенетические средства терапии – в частности, моноклональные антитела против β-амилоида (см. раздел Актуальные исследования).

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция (СД) – вторая по частоте форма деменции, обусловленная хроническим нарушением мозгового кровообращения и гибелью нейронов вследствие сосудистых поражений. На долю сосудистой деменции приходится от 10 до 25% всех случаев, в зависимости от популяции. Часто сосудистый компонент сочетается с нейродегенеративным (см. смешанная деменция), однако выделяют и чисто сосудистые когнитивные нарушения.

Основные причины сосудистой деменции – это инсульты (как ишемические, так и геморрагические) и хроническая ишемия мозга при поражении мелких сосудов. Различают несколько клинических вариантов: мультиинфарктная деменция (после серии повторных ишемических инсультов в корковых зонах), дисциркуляторная энцефалопатия с диффузным поражением белого вещества и лакунарными инфарктами (ассоциирована с гипертонией, поражение мелких артерий), деменция в результате стратегического инфаркта (один инсульт в ключевой зоне, напр. инфаркт таламуса или гиппокампа), постгеморрагическая деменция и др.

Факторы риска сосудистой деменции совпадают с таковыми для инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, курение, сердечные заболевания (фибрилляция предсердий и др. источники эмболий), высокий уровень холестерина, ожирение. Профилактика инсультов автоматически снижает риск развития сосудистой деменции.

Патогенез при сосудистой деменции связан с гибелью участков мозговой ткани из-за прекращения кровоснабжения (инфаркт) или кровоизлияния. Множественные инфаркты, даже небольшие, суммарно приводят к утрате большого числа нейронов и нарушению связей между различными отделами мозга (так называемая теория «ударов по мозгу» – cumulative brain injury). При микрососудистой патологии (например, болезнь Binswanger – подкорковая артериосклеротическая энцефалопатия) происходит диффузное поражение белого вещества, разрыва связей между корой и подкорковыми структурами (феномен разобщения). В конечном итоге мозг утрачивает резервные возможности, и появляются когнитивные симптомы.

Клиническая картина сосудистой деменции может быть разнородной в зависимости от характера поражения. В классических случаях мультиинфарктной деменции отмечается ступенеобразное ухудшение когнитивных функций (после каждого нового инсульта – очередное снижение с относительно стабильными промежутками). Нередко наблюдаются очаговые неврологические симптомы: парезы, нарушения речи (афазии), чувствительные дефекты, патологические рефлексы. Когнитивный профиль часто отличается от альцгеймеровского: при сосудистой деменции могут меньше страдать память и речь, но выражены замедленность мышления, нарушение внимания, исполнительных функций (так называемый подкорково-фронтальный синдром). Характерны также колебания состояния, усиливающееся к вечеру спутанность (синдром «заката солнца»). Часто на первый план выступают эмоционально-волевые нарушения: апатия, снижение инициативы, депрессия, эмоциональная лабильность. Возможны изменения походки (мелкошаговая, шаркающая походка пожилых).

Диагноз сосудистой деменции основывается на выявлении связи когнитивного дефицита с сосудистыми событиями. Критерии включают наличие инсультов в анамнезе, острое или ступенчатое начало деменции, неврологические очаговые симптомы. Подтверждается диагноз с помощью нейровизуализации: КТ или МРТ выявляют постинсультные кисты, участки лейкоареоза (разрежение белого вещества), множественные лакуны, диффузную атрофию коры. Существуют специальные шкалы, например Шкала ишемии Хачинского, помогающая отличить сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера по ряду клинических признаков (высокий балл указывает на сосудистую этиологию).

Лечение сосудистой деменции базируется прежде всего на контроле сосудистых факторов риска и профилактике прогрессирования сосудистого поражения мозга. Применяются антиагреганты (например, аспирин) при ишемической болезни, строгая нормализация артериального давления, коррекция липидного профиля, лечение диабета, отказ от курения. В некоторых случаях могут использоваться те же когнитивные препараты, что и при болезни Альцгеймера (ингибиторы холинэстеразы, мемантин), особенно если есть смешанная патология. Реабилитационные мероприятия (ЛФК, тренировочные упражнения) помогают частично компенсировать дефициты. Однако, если уже произошли обширные инфаркты мозга, полностью восстановить утраченные функции невозможно – усилия направлены на предотвращение новых мозговых катастроф и поддержку пациента.

Лобно-височная деменция

Лобно-височная деменция (ЛВД) – это группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением лобных и височных долей мозга. К ним относятся болезнь Пика (фронтотемпоральная долевая дегенерация с поведенческими нарушениями), семантическая деменция, прогрессирующая афазия и др. Совокупно ЛВД составляет до 5–10% всех деменций, но у людей моложе 65 лет её доля выше (до 20%), то есть это одна из основных причин ранней деменции.

Патологически для ЛВД характерна атрофия в передних отделах мозга – лобных долях (особенно префронтальной коре) и передне-височных отделах. Микроскопически часто выявляются отложения патологических белков: тау-белка (в классическом варианте болезни Пика обнаруживаются тельца Пика – тау-положительные включения в нейронах) или ТДП-43 (другой вариант фронтотемпоральной дегенерации). Существуют наследственные формы, связанные с мутациями в генах тау-протеина (MAPT), програнулина (GRN), или с повтором нуклеотидов в гене C9orf72. Но значительная часть случаев спорадические.

Клинически лобно-височные деменции проявляются не столько нарушениями памяти, сколько глубокими изменениями личности и поведения или речевыми расстройствами – в зависимости от подтипа. Выделяют две основные клинические формы: поведенческий вариант ЛВД и первично-прогрессивную афазию. При поведенческом варианте на первый план выходят изменения характера: утрата эмпатии, безразличие к близким, эмоциональное огрубение, раздражительность или, напротив, эйфория, дезинhibited поведение (например, социально неуместные поступки, грубость, гиперсексуальность), стереотипные действия, переедание или извращение пищевого поведения. Память и ориентировка могут долго оставаться относительно сохранными, но поведенческие нарушения вызывают серьёзные социальные проблемы. В случае первично-прогрессирующей афазии вначале отмечаются речевые нарушения – либо неспособность подбирать слова (нефлюентная афазия), либо потеря значения слов при сохранности речи (семантическая деменция). Постепенно и у этих пациентов присоединяются общее интеллектуальное снижение и другие когнитивные дефициты, но позже, чем при болезни Альцгеймера.

Диагностика ЛВД основывается на клинических критериях, подкрепляется нейровизуализацией (МРТ может показать выраженную атрофию лобных и передних височных областей, часто асимметричную). Не существует специфических лабораторных тестов, хотя для дифференциации с БА используется анализ спинномозговой жидкости (при ЛВД обычно нормальный уровень β-амилоида и тау, в отличие от типичной картины при болезни Альцгеймера).

Лечение лобно-височной деменции симптоматическое. Ингибиторы холинэстеразы, применяемые при БА, обычно малоэффективны или даже могут усиливать возбуждение. Основной упор делается на поведенческие меры, использование нейролептиков или антидепрессантов при необходимости для контроля симптомов (например, агрессии, компульсий). К сожалению, течение ЛВД прогрессирующее, со средним временем выживания порядка 6–8 лет от начала симптомов.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) – это нейродегенеративное заболевание, которое наряду с болезнью Паркинсона с деменцией относится к группе α-синуклеинопатий. В основе лежат отложения патологического белка α-синуклеина в нейронах (так называемые тельца Леви) в разных отделах мозга. ДТЛ считается второй по частоте дегенеративной деменцией после болезни Альцгеймера, составляя приблизительно 5–10% случаев деменции. Она часто недодиагностируется, поскольку клинически перекрывается с болезнью Паркинсона и Альцгеймеровской деменцией.

Особенностью деменции с тельцами Леви является сочетание когнитивных нарушений с выраженными колебаниями сознания, визуальными галлюцинациями и паркинсонизмом. Заболевание обычно начинается в возрасте около 70 лет (раньше, чем типичная БА). На ранних этапах могут отмечаться колебания когнитивного статуса в течение дня: эпизоды спутанности, чередующиеся с относительно ясным состоянием. Часто возникают реалистичные зрительные галлюцинации (например, видения людей, животных), которые больной может осознавать как нереальные или, наоборот, быть убеждённым в их реальности. Позже присоединяются двигательные нарушения – скованность, замедленность движений, тремор, характерные для паркинсонизма. В отличие от классической болезни Паркинсона, при ДТЛ дементный синдром развивается рано (иногда одновременно с моторными симптомами или в течение года после них – критерий времени позволяет дифференцировать: если деменция проявилась позже чем через год от начала паркинсонизма, ставится диагноз болезнь Паркинсона с деменцией, а если раньше или одновременно – деменция с тельцами Леви).

Когнитивный профиль при ДТЛ характеризуется относительно меньшим нарушением памяти (по сравнению с БА) и более значительными сбоями внимания, исполнительных функций и зрительно-пространственной ориентации. Часто больные затрудняются при копировании фигур, ориентировании в помещении. Также свойственна повышенная чувствительность к нейролептикам: назначение обычных антипсихотических препаратов (типа галоперидола) таким пациентам может вызвать тяжелые экстрапирамидные побочные эффекты, вплоть до злокачественного нейролептического синдрома – это важный диагностический признак.

Диагноз ДТЛ устанавливается на основании клинических критериев (наличие деменции + двух из трех основных признаков: вариабельность состояния, зрительные галлюцинации, спонтанный паркинсонизм). Дополнительные признаки – нарушение сна с быстрыми движениями глаз (RBD-синдром), транзиторные потери сознания, повышенная чувствительность к нейролептикам. Нейровизуализация менее специфична, может выявлять диффузную атрофию. В сложных случаях помогают специальные ПЭТ или однофотонные (SPECT) исследования – например, сканирование пресинаптических допаминовых рецепторов (DAT-scan), которое покажет дефицит допамина в базальных ганглиях (свидетельствует о паркинсонизме).

Лечение деменции с тельцами Леви направлено на облегчение симптомов. Препараты выбора для когнитивного дефицита – те же ингибиторы холинэстеразы (донепезил и др.), которые, по данным исследований, способны несколько улучшить когнитивные функции и уменьшить выраженность галлюцинаций при ДТЛ. Леводопа и другие противопаркинсонические средства могут применяться осторожно для моторных симптомов, но часто дают менее выраженный эффект, чем при идиопатическом паркинсонизме, и могут усиливать галлюцинации. При тяжёлых психотических симптомах иногда вынуждено назначают атипичные антипсихотики в минимальных дозах (например, кветиапин), несмотря на риск осложнений. Важен щадящий режим, исключение факторов, провоцирующих делирий (например, некоторые препараты, перегрузки). Прогноз при ДТЛ – средняя продолжительность жизни около 5–8 лет от диагноза, заболевание прогрессирует, и к концу присоединяются выраженные двигательные расстройства и полная зависимость.

Смешанные формы деменции

В пожилом возрасте очень часто деменция носит смешанный характер, когда у одного пациента сочетаются признаки нескольких патологических процессов. Наиболее типичная ситуация – это комбинация болезни Альцгеймера с сосудистой деменцией. В подобных случаях имеются как амнестический синдром с постепенным началом (указывающий на болезнь Альцгеймера), так и анамнез инсультов или факторы риска, очаговая неврологическая симптоматика, характерные для сосудистого компонента. Нейровизуализация может одновременно выявлять и диффузную корковую атрофию, и очаги инфаркта мозга. По данным аутопсий, смешанные патологии мозга (например, альцгеймеровские изменения + микроинфаркты, или альцгеймеровские изменения + тельца Леви) встречаются более чем у половины пациентов с деменцией старше 80 лет.

Наличие второго патологического процесса обычно усиливает выраженность деменции. Например, даже относительно небольшое сосудистое повреждение может снизить «порог» проявления симптомов при болезни Альцгеймера – клиническая деменция разовьётся раньше и будет более тяжёлой, чем если бы сосудистого компонента не было.

Диагноз смешанной деменции выставляется, когда есть основания предполагать более одной причины когнитивного снижения. В МКБ-10 выделяется категория «Сосудистая деменция, возникающая при болезни Альцгеймера», отражающая сочетание патогенетических факторов. В лечении таких случаев комбинируются подходы: коррекция сосудистых факторов и назначение антидементных препаратов (ингибиторов холинэстеразы, мемантина). Прогноз зависит от тяжести каждого компонента, но в целом при смешанной этиологии ухудшение когнитивных функций может идти более быстрыми темпами.

Другие причины деменции

Помимо вышеописанных основных заболеваний, деменция может развиваться при множестве других состояний. Хотя каждое из них в отдельности относительно редко становится причиной деменции, в совокупности на «прочие причины» приходится до 5–10% случаев. Перечислим некоторые из них:

• Болезнь Паркинсона с деменцией. У пациентов с многолетней болезнью Паркинсона (обычно через >10–15 лет от начала моторных симптомов) часто развивается деменция. Когнитивный профиль сходен с деменцией с тельцами Леви, поскольку патогенетически близок (диффузное распространение телец Леви). Однако исходно такие пациенты наблюдаются с диагнозом болезни Паркинсона.
• Болезнь Гентингтона. Наследственное заболевание (тринуклеотидная экспансия), проявляющееся гиперкинезами (хорея) и деменцией. Начало обычно в среднем возрасте. Деменция носит подкорковый характер (нарушение исполнительных функций, поведения).
• Нормотензивная гидроцефалия. Синдром Хакима – состояние, при котором избыточное скопление ликвора в желудочках мозга приводит к триаде: деменция, нарушение походки (магнитная походка) и недержание мочи. Это редкая, но потенциально обратимая причина деменции. Лечение хирургическое (установка шунта для отведения ликвора), что может значительно улучшить когнитивные функции, если диагноз поставлен своевременно.
• Хронические интоксикации. Длительное употребление алкоголя может привести к деменции (алкогольная деменция) вследствие прямого нейротоксического эффекта и дефицита тиамина. Также тяжёлая деменция развивается при отравлении тяжелыми металлами, органическими растворителями и др. Ятрогенные причины – длительное применение некоторых медикаментов (например, бензодиазепинов у пожилых) способны усугублять когнитивные функции, хотя формально это приводит скорее к псевдодеменции.
• ВИЧ-ассоциированная деменция. У нелеченных пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях может развиться ВИЧ-энцефалопатия с деменцией. Сейчас, в эпоху антиретровирусной терапии, это встречается реже. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных могут быть деменции вследствие оппортунистических инфекций ЦНС (например, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии) или опухолей.
• Прионные болезни. Классический пример – болезнь Крейтцфельдта–Якоба, редкое заболевание, вызываемое прионными белками. Характерна быстро прогрессирующая (в течение месяцев) деменция с тяжелыми неврологическими симптомами, что отличает её от более медленно текущих деменций других этиологий. Прогноз крайне неблагоприятный (летальный исход в течение ~1 года).
• Дефицитарные состояния. Тяжёлый дефицит витамина B_12 (пернициозная анемия) может приводить к обратимым когнитивным нарушениям, вплоть до деменции. Также дефицит ниацина (пеллагра), гипотиреоз (микседематозная энцефалопатия) – важные потенциально излечимые причины деменции. Поэтому при обследовании каждого пациента с деменцией обязательно проверяют уровень витамина B_12, фолатов, функции щитовидной железы и др.
• Черепно-мозговая травма. Тяжелые черепно-мозговые травмы могут иметь отсроченные последствия в виде хронической травматической энцефалопатии, особенно у боксёров, футболистов (повторные сотрясения мозга). В клинике – прогрессирующие когнитивно-поведенческие нарушения в относительно молодом возрасте.
• Неврологические болезни (рассеянный склероз, эпилепсия с частыми припадками, опухоли головного мозга, особенно в лобных долях, паранеопластические энцефалиты) также в отдельных случаях могут привести к картине деменции.

Перечень можно продолжать. Важно помнить, что при оценке пациента с деменцией врач старается выявить потенциально обратимые причины (гидроцефалия, дефицит B_12, гипотиреоз, хроническая субдуральная гематома и т.д.), поскольку их коррекция может значительно улучшить состояние вплоть до регресса дементного синдрома. К сожалению, подавляющее большинство деменций обусловлено необратимыми нейродегенеративными или сосудистыми заболеваниями.

Факторы риска развития деменции

Развитие деменции – результат сложного взаимодействия множества факторов. Выделяют неизменяемые факторы риска (возраст, генетическая предрасположенность, семейная история) и модифицируемые факторы, на которые можно воздействовать профилактическими мерами.

Возраст – главный фактор риска: с каждым прожитым десятилетием после 60 лет вероятность деменции существенно увеличивается. Хотя деменция не является нормой даже в глубокой старости, тем не менее к 85–90 годам совокупный риск её развития достигает 30–40%. Наследственность тоже играет роль. Наличие близкого родственника (родителя или родного брата/сестры) с деменцией повышает риск, особенно если деменция началась у него в относительно молодом возрасте. При болезни Альцгеймера известна связь с генотипом APOE: носительство хотя бы одного аллеля ε4 гена аполипопротеина Е увеличивает вероятность заболеть примерно в 3 раза (а в гомозиготном варианте – до 8–12 раз выше по сравнению с ε3/ε3). Однако наличие генетической предрасположенности не означает неизбежность развития деменции; многое зависит от влияний окружающей среды и образа жизни.

К модифицируемым (потенциально предотвратимым) факторам риска деменции относят ряд состояний и привычек, коррекция которых, как показывают исследования, способна снизить вероятность когнитивных нарушений. В 2020 году экспертная комиссия Lancet выделила 12 ключевых факторов, совокупно обусловливающих до ~40% случаев деменции. К этим факторам относятся прежде всего сердечно-сосудистые и метаболические факторы, а также образовательный и социальный статус:

• Низкий уровень образования. Мало лет формального обучения в молодости (<~6 лет) ассоциировано с более высоким риском деменции. Предполагается, что образование повышает «когнитивный резерв», защищая мозг.
• Артериальная гипертензия в средние годы (возраст ~45–60 лет). Длительно повышенное давление повреждает сосуды мозга, ведёт к микроинсультам и ускоряет нейродегенерацию. Контроль АД снижает риск сосудистой и даже болезни Альцгеймера.
• Снижение слуха. Нелеченая потеря слуха в среднем возрасте связана со значимым повышением вероятности деменции. Механизм может быть опосредован социальной изоляцией и когнитивной нагрузкой. Использование слуховых аппаратов рассматривается как мера профилактики.
• Черепно-мозговая травма. Тяжелая ТБИ увеличивает риск нейродегенерации. Профилактика травм (ремни безопасности, каски) – элемент стратегии.
• Курение. Курящие люди имеют более высокий риск деменции, вероятно из-за сосудистых эффектов и оксидативного стресса. Отказ от курения снижает этот риск даже в пожилом возрасте.
• Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (более 21 порции в неделю) нейротоксично. Умеренное потребление, напротив, некоторыми исследованиями не показало увеличения риска, но оптимально избегать эксцессов.
• Ожирение в среднем возрасте. Метаболический синдром, инсулинорезистентность и связанные с ними воспалительные изменения могут способствовать развитию как сосудистой, так и болезни Альцгеймера. Контроль массы тела – потенциальная защита.
• Сахарный диабет II типа. Наличие диабета примерно удваивает риск деменции, за счёт поражения сосудов и прямого влияния гипергликемии на нейроны. Агрессивный контроль уровня глюкозы снижает вероятность осложнений, включая когнитивных.
• Депрессия. Нелеченая депрессия в пожилом возрасте коррелирует с большим риском деменции. Депрессию рассматривают и как ранний симптом, и как фактор, усиливающий нейродегенерацию через гормональные и поведенческие пути. Поддержание психического здоровья важно для сохранения когниций.
• Социальная изоляция. Одинокие, мало общающиеся люди более подвержены когнитивному спаду. Активная социальная жизнь, поддержание социальных связей рассматривается как фактор защиты.
• Физическая неактивность. Сидячий образ жизни способствует множеству негативных воздействий – ожирению, сердечно-сосудистым болезням, снижению мозгового кровотока. Регулярная физическая активность улучшает общее состояние сосудов и нейропластичность.
• Загрязнение воздуха. Относительно новый фактор – проживание в условиях сильного загрязнения (например, мелкие частицы в городском смоге) может повышать риск нейровоспаления и нейродегенерации.

Все перечисленные факторы риска (кроме, естественно, неизбежных – возраст, наследственность) являются объектами профилактических вмешательств. Современные стратегии общественного здравоохранения направлены на снижение бремени деменции через воздействие на эти модифицируемые факторы. По оценкам, устранение или смягчение влияния этих 12 факторов могло бы предотвратить до 40% случаев деменции. Особенно важно начинать профилактику задолго до наступления старости – т.е. в среднем возрасте и даже молодости (концепция «жизненного курса» в деменции). Например, обеспечение всеобщего среднего образования, борьба с эпидемией гипертонии и диабета, продвижение здорового образа жизни (диета, физическая активность, отказ от табака) – все эти меры на популяционном уровне способны заметно снизить ожидаемую заболеваемость деменцией в будущем.

Клинические проявления

Клиническая картина деменции включает сочетание когнитивных нарушений, изменений поведения и утраты способностей к повседневной деятельности. Спектр симптомов и их выраженность зависят от причины деменции и от стадии заболевания. Тем не менее, можно выделить ряд общих проявлений, характерных для дементного синдрома.

Нарушения когнитивных функций

Основу симптоматики составляют расстройства высших познавательных функций. Наиболее типичным и заметным ранним признаком является ухудшение памяти, особенно на недавние события. Больные могут повторно задавать один и тот же вопрос, забывать о недавних разговорах, терять вещи, не помнить, что делали утром. Долговременные воспоминания о далёком прошлом при этом могут долго оставаться нетронутыми (феномен «фиксированной памяти» – лучше запоминается то, что было в юности, чем вчера). Постепенно страдает и память на прошлое.

Помимо памяти, в структуру когнитивного дефицита при деменции входят:

• Нарушение ориентации во времени и пространстве. Пациент может забывать текущую дату, день недели, путаться какое сейчас время года. В незнакомом месте дезориентируется, а на более поздних стадиях – даже в знакомой обстановке (может не найти дорогу домой).
• Афазические нарушения (нарушения речи). Часто проявляются как трудности подбора слов (особенно названий предметов, имён собственных) – амнестическая афазия. Речь становится менее богатой, однообразной, могут теряться понимание сложных оборотов, нарушается способность следовать разговору. В тяжелых случаях – распад речи до нескольких слов или полное отсутствие ответов.
• Агнозия. Под этим понимается утрата способности узнавать и идентифицировать объекты при сохранности сенсорных функций. Например, человек с деменцией может смотреть на близкого родственника и не понимать, кто это, или не узнавать себя в зеркале. Зрительно-пространственная агнозия проявляется трудностями ориентировки, пациент может не узнавать знакомую улицу.
• Апраксия. Утрата навыков целенаправленных действий. Больной забывает, как совершать привычные бытовые действия – как застегнуть рубашку, как пользоваться столовыми приборами, как включать бытовые приборы. Не потому что парализован (движения возможны), а из-за потери программы действия.
• Нарушение исполнительных функций. Это высокая функция планирования, организации, абстрактного мышления. Ухудшается способность решать проблемы, принимать решения, выполнять последовательность действий по плану. Например, затрудняется ведение финансов, оплата счетов, приготовление еды по рецепту и т.п.
• Внимание и концентрация. Деменция снижает способность сосредоточиться, удерживать информацию в уме (нарушение оперативной памяти). Отвлекаемость, трудности выполнения двухэтапных команд – частые признаки.

Описанные когнитивные нарушения постепенно приводят к тому, что человек утрачивает профессиональные навыки, затем бытовые (например, перестает справляться с ведением хозяйства, приготовлением еды, работой с техникой). В конечном счёте страдает и способность к самообслуживанию – при тяжелой деменции больной не может самостоятельно одеться, помыться, принять пищу.

Важно отметить, что структура когнитивных нарушений может отличаться при разных видах деменции (см. выше: при болезни Альцгеймера преобладает амнезия, при лобно-височной – расстройства поведения и речи, при сосудистой – замедленность и нарушение исполнительных функций и т.д.). Тем не менее, прогрессирующее мультидоменное (множественное) когнитивное нарушение – общее для всех деменций.

Поведенческие и психологические симптомы

Помимо собственно когнитивных дефицитов, у большинства пациентов с деменцией развиваются так называемые поведенческие и психологические симптомы деменции (ППСД) – комплекс неблагоприятных изменений в эмоциональной сфере, личности и поведении. Они существенно влияют на качество жизни и часто становятся причиной обращения за помощью.

К распространённым ППСД относятся:

• Эмоциональные нарушения: апатия (потеря интереса к окружающему, безразличие), депрессивные симптомы (тоскливость, плаксивость, особенно в начале осознание снижения памяти может вызывать реактивную депрессию). Возможны тревожность, беспокойство, особенно при перемене обстановки или в вечернее время. Некоторые пациенты становятся эмоционально лабильными – легко плачут или раздражаются по пустякам.
• Изменения личности: у ранее дружелюбного человека может появиться подозрительность, у педантичного – растерянность и беспомощность. Часто стираются «высшие тормоза» – больные могут становиться эгоцентричными, грубыми, проявлять черты, которые ранее сдерживались. Например, возможно бестактное высказывание, сексуально неуместное поведение (распущенность, эксгибиционизм).
• Бред и галлюцинации: при среднетяжёлой деменции нередко появляются бредовые идеи – чаще всего бред ущерба (убежденность, что у него крадут вещи или хотят причинить вред). Больной может обвинять родственников в воровстве денег или разговоре за спиной. Могут быть идеи измены супруга, паранойя, что чужие люди ходят по дому. Галлюцинации встречаются реже, в основном зрительные, особенно при деменции с тельцами Леви. Больной может видеть людей, животных, которых на самом деле нет. Иногда бывают и слуховые галлюцинации (голоса), но реже, чем зрительные.
• Агитация и агрессия: в поведении могут появляться беспокойство, бесцельное хождение (симптом «бродяжничества» – пациент стремится уйти из дома, говорит, что ему «надо идти домой», даже если находится дома), суетливость. Не находя себе места, некоторые больные начинают копаться в вещах, перекладывать предметы. При попытках их остановить или помочь – могут становиться агрессивными: кричать, грубить, даже ударить ухаживающего. Агрессия может быть связана и с бредом – например, из-за подозрений к окружающим.
• Нарушения сна: очень частая проблема – ночное беспокойство, инверсия сна. Пациенты с деменцией могут перепутать день и ночь, спать днём и бодрствовать ночью. Нередко ночью они встают, ходят по дому, пытаются куда-то выйти. Может развиваться синдром «сумеречного помрачения» – в вечерние часы нарастает спутанность, тревога, появляются галлюцинации (это называется «синдром заходящего солнца»). Нарушения сна тяжело переносятся ухаживающими родственниками.
• Дезинhibition: у некоторых форм (лобно-височная деменция) проявляется расторможенность: непристойные шутки, раскованное сексуальное поведение, употребление брани, которое раньше было нехарактерно.
• Аппетит и пищевое поведение: могут быть изменения – от отказа от еды (нередко в поздней стадии) до обжорства, особенно сладким. Больные могут не ощущать меры, съедать несъедобные предметы, или, забыв что ели, требовать еду снова и снова.

Поведенческие и психические симптомы деменции существенно усложняют уход. Для их коррекции используются как нефармакологические методы (режим, психосоциальные интервенции, создание спокойной обстановки), так и медикаменты (малые дозы нейролептиков, анксиолитиков, антидепрессантов – с осторожностью, по показаниям). Важно понимать, что эти симптомы – часть болезни, а не «злая воля» пациента.

Стадии деменции

В развитии деменции условно выделяют несколько стадий – от начальной (лёгкой) до тяжёлой:

• Лёгкая деменция. Начальная стадия, при которой когнитивные нарушения ещё умеренные. Больной сохраняет независимость в основных бытовых делах, но испытывает трудности в более сложных задачах. Могут быть заметны забывчивость, сниженная продуктивность на работе, человек чаще делает ошибки при расчётах, управлении финансами. Родственники начинают замечать изменения – например, незначительные проблемы с памятью, словоисканием. Поведенческие изменения если есть, то слабо выражены (немного апатичен или раздражителен). На этой стадии пациент обычно критичен частично к своим дефектам, может компенсировать их использованием записок, ежедневника. Тем не менее, сложные профессиональные обязанности часто становятся невыполнимыми – может потребоваться оставить работу. Лёгкая деменция часто остаётся недиагностированной: списывается на возраст, стресс.
• Умеренная деменция (среднетяжёлая). Когнитивные нарушения прогрессируют, становясь очевидными для окружающих. Человек уже не может обходиться без периодической посторонней помощи. Нарушена ориентация во времени, могут заблудиться вне дома. Нуждается в контроле при финансовых операциях (часто на этой стадии близкие берут на себя управление финансами). Становится опасным оставлять одного у плиты (может забыть выключить газ). В быту ещё способен выполнять многие задачи, но с ошибками – например, одеться может, но иногда забывает надеть часть одежды или нарушает последовательность. Речь значительно беднеет, понимает не всё. Возможно неправильное употребление слов. При общении – большие трудности, нужен простой язык. Ночью часто требуется присмотр (может встать и уйти из дома). Поведенческие симптомы обычно наиболее выражены именно на стадии умеренной деменции: могут появляться бредовые обвинения, агрессия, возбуждение. Больной может быть физически крепок, но когнитивно дезориентирован, что делает его поведение непредсказуемым. Эта стадия – самая трудная для семей, т.к. пациент ещё подвижен, но уже мало контролирует себя.
• Тяжёлая деменция. Конечная стадия, при которой происходит почти полный распад памяти и когнитивных способностей. Больной не ориентируется ни во времени, ни в месте, зачастую не узнаёт близких людей. Речь фрагментарна или отсутствует (иногда только отдельные слова, или эхолалия – повторение чужих слов). Понимание обращённой речи крайне ограничено. Память на прошлое тоже разрушена – человек может не знать своего имени, возраста. Навыки самообслуживания утрачены: пациент не может самостоятельно одеться (либо одевается неправильно), не контролирует функции тазовых органов (недержание мочи/кала), часто не может есть самостоятельно (забывает, как жевать или глотать). Требуется постоянный уход – питание с помощью, гигиенические процедуры, контроль безопасности (чтобы не травмировался). Часто больные на этой стадии мало мобильны, много лежат, может присоединяться истощение, осложнения обездвиженности (пролежни, инфекции). Эмоционально – может быть апатия либо, наоборот, бесцельное двигательное беспокойство (теребит одеяло, стучит по кровати). Нередко теряется вес, наступает кахексия. Финал заболевания – полная беспомощность. Летальный исход обычно наступает от соматических осложнений (пневмонии, сепсиса и др.).

Следует понимать, что переход между стадиями постепенный, и деление условно. Иногда в литературе пользуются шкалой, например, Шкала глобальной оценки деменции (GDS) по Рисбергу, которая выделяет 7 стадий – от субъективных когнитивных жалоб (стадия 2) до очень тяжёлой деменции (стадия 7). В клинической практике чаще говорят о лёгкой, умеренной, тяжёлой деменции – эти формулировки используются для определения степени нуждаемости пациента в посторонней помощи и решении вопросов экспертизы.

Время прогрессирования деменции зависит от её этиологии. При болезни Альцгеймера с момента диагностики до тяжёлой стадии проходит в среднем 5–8 лет. При сосудистой деменции течение может быть ступенеобразным, при лобно-височной – обычно более быстрым (5–6 лет до тяжелой). Индивидуальная динамика варьирует: у некоторых пациентов заболевание прогрессирует медленнее (есть случаи, когда многие годы остаётся лёгкая степень), у других – наоборот, быстро (особенно при прионных болезнях – месяцы). Но, за исключением редких обратимых случаев, общий вектор – на ухудшение.

Диагностика деменции

Диагностика деменции представляет собой многоэтапный процесс, который включает тщательный сбор анамнеза, оценку когнитивных функций с помощью тестов, неврологическое обследование и применение методов нейровизуализации и лабораторного анализа для выяснения причины когнитивного снижения.

Клиническая и дифференциальная диагностика

Первый шаг – это клинико-анамнестическая оценка. Врач расспрашивает самого пациента (по возможности) и его родственников о характере симптомов, времени их появления и прогрессирования. Очень важно привлечь информированного члена семьи, так как сами пациенты на ранних стадиях могут скрывать или не замечать свои дефициты, а на поздних – не способны адекватно рассказать. Выясняется, какие когнитивные функции нарушены (память, речь, ориентация и т.д.), были ли эпизоды острого спутывания (делирия), имеются ли изменения личности, поведения. Анамнез жизни помогает выявить факторы риска – наличие гипертонии, диабета, инсультов, ЧМТ, злоупотребления алкоголем, семейных случаев деменции. Важно установить время начала когнитивного снижения: постепенное незаметное начало характерно для дегенеративных деменций, а относительно острое (в течение месяцев) – скорее за метаболические, сосудистые или другие причины. Спрашивают о симптомах депрессии, так как иногда депрессия в пожилом возрасте может маскироваться под деменцию («псевдодеменция»).

Далее проводится объективное обследование. Оценивается неврологический статус: наличие очаговых знаков (асимметрия рефлексов, патологические рефлексы Бабинского, парезы, нарушения чувствительности). Их присутствие указывает на возможную сосудистую или другую очаговую причину. Обращают внимание на паркинсонизм (тремор, ригидность, брадикинезия) – может свидетельствовать о деменции с тельцами Леви или паркинсонической. Проверяется походка – широкая нестабильная походка с атаксией может быть при нормотензивной гидроцефалии, шаркающая мелкошаговая – при сосудистой энцефалопатии.

Крайне важна нейропсихологическая оценка. Существуют краткие скрининговые тесты для выявления деменции. Широко используется Мини-ментальный статус-тест (MMSE) – набор вопросов и заданий (ориентировка, запоминание 3 слов, счёт, повторение фразы, чтение-письмо, копирование фигуры). Максимум – 30 баллов; при деменции результат, как правило, ниже 24. Однако у образованных людей или на ранних стадиях MMSE может быть практически нормальным, поэтому применяют и другие методики: тест рисования часов (пациент рисует циферблат часов – при деменции допускает характерные ошибки), более чувствительный Montreal Cognitive Assessment (MoCA) – он лучше выявляет легкие нарушения, особенно исполнительные функции. Для оценки конкретных сфер могут применяться: тест запоминания 10 слов, тест словесной ассоциации (называют как можно больше слов на заданную букву за минуту), пробы на праксис и гнозис. Полноценное нейропсихологическое обследование выполняет специалист-нейропсихолог и оно может длиться 1–2 часа, давая развернутый профиль когнитивных функций и степени их нарушения. Это полезно для определения вида деменции (напр., при лобной деменции – резко нарушены тесты на исполнительные функции, при альцгеймеровской – на память и конструктивные способности).

Диагноз деменции устанавливается, когда выявлены множественные когнитивные нарушения, влияющие на способность жить самостоятельно. Очень важно исключить состояния, которые могут имитировать деменцию. Главный дифференциальный диагноз – делирий (острое спутанное состояние). В отличие от деменции, делирий возникает остро (часы-дни), часто на фоне острого заболевания или интоксикации, характеризуется колебаниями сознания, бессвязностью мышления, галлюцинациями. При делирии когнитивные функции могут улучшиться после устранения причины (инфекции, интоксикации и т.д.), тогда как при деменции – хроническое прогрессирование. Однако у пациента с деменцией может развиться делирий при соматическом стрессе (например, при пневмонии), что сильно ухудшает состояние – тут необходимы усилия по лечению провоцирующего фактора.

Другой дифференциальный диагноз – депрессия (особенно у пожилых). Тяжелая депрессия может вызывать псевдодеменцию: жалобы на память, вялость, когнитивное снижение из-за отсутствия мотивации. Отличает депрессию выраженная подавленность, сохранная ориентировка, стремление подчеркнуть свои провалы (тогда как дементные пациенты часто пытаются скрыть их или не замечают). Также сканирование мозга при депрессии не покажет дементных изменений. Попытка лечения антидепрессантами помогает уточнить диагноз: при депрессии когнитивные функции улучшатся, при истинной деменции – нет.

Таким образом, клинически диагностировать деменцию – значит убедиться в наличии устойчивого когнитивного дефицита, не объясняемого делирием или психиатрическими заболеваниями, продолжающегося не менее 6 месяцев. После этого следующий этап – выяснение причины (типа деменции).

Инструментальные и лабораторные методы

Для уточнения этиологии деменции и исключения излечимых причин применяют различные исследования:

• Нейровизуализация. Всем пациентам с впервые выявленной деменцией рекомендуется провести нейровизуализацию мозга – магнитно-резонансную томографию (МРТ) или хотя бы компьютерную томографию (КТ). Эти методы позволяют обнаружить структурные изменения: корковую атрофию (при болезни Альцгеймера характерна выраженная атрофия гиппокампов), расширение желудочков (при нормотензивной гидроцефалии – диспропорциональное расширение), очаги инфаркта или постинсультные кисты (указывают на сосудистую деменцию), опухоли мозга, хронические субдуральные гематомы, гидроцефалию, изменения белого вещества (лейкоареоз при сосудистой энцефалопатии). МРТ предпочтительнее, так как лучше визуализирует мелкие лакуны, микроинфаркты, признаки фронтотемпоральной атрофии и т.д. Результаты нейровизуализации существенно помогают подтвердить клинический диагноз (например, МРТ: выраженная медиальная височная атрофия + отсутствие очагов инсульта – в пользу болезни Альцгеймера; множественные инфаркты + умеренная диффузная атрофия – в пользу сосудистой, и т.п.).
• Лабораторные анализы. Выполняются анализы крови для выявления тех обратимых причин, которые можно лечить. Обязательно проверяются уровни витамина B_12 и фолиевой кислоты (их дефицит – причина когнитивных расстройств), показатели функции щитовидной железы (ТТГ, свободный T4, чтобы исключить гипотиреоз или тиреотоксикоз). Проводится общий анализ крови, биохимия (печёночные, почечные показатели) – хронические болезни этих органов иногда ведут к энцефалопатии. По показаниям – серологические реакции на сифилис, ВИЧ (особенно у относительно молодых пациентов с соответствующими факторами риска). Если есть подозрение на аутоиммунный энцефалит, могут назначаться анализы на онконеврональные антитела. В целом, такой скрининг на потенциально излечимые причины – стандарт диагностики деменции, чтобы не пропустить, например, B_12-дефицитную анемию или гипотиреоз, лечение которых может улучшить когнитивное состояние.
• Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ). Пункция и забор ликвора могут проводиться, если клиническая картина нетипична или подозревается инфекция/воспаление. Например, у относительно молодого пациента с быстрой деменцией анализ СМЖ на 14-3-3 белок и другие маркеры помогает подтвердить болезнь Крейтцфельдта–Якоба. При подозрении на нейросифилис – РВ в ликворе. Кроме того, существуют биомаркеры болезни Альцгеймера в СМЖ: снижен β-амилоид 42 и повышены тау-белки. Такой профиль говорит в пользу Альцгеймера с чувствительностью и специфичностью ~85-90%, поэтому при неясной диагностике (например, между БА и ФТД) анализ СМЖ может помочь.
• Методы ядерной медицины. В специализированных центрах применяются ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) и SPECT (однофотонная эмиссионная КТ) для функциональной оценки мозга. ПЭТ с 18-ФДГ показывает участки гипометаболизма глюкозы – при болезни Альцгеймера выраженный гипометаболизм в теменно-височных областях, при лобно-височной – в лобных долях. Более узкоспециализированный ПЭТ с метками к амилоиду (трассер Pittsburgh B) позволяет визуализировать амилоидные бляшки в мозге in vivo – положительный такой ПЭТ свидетельствует о наличии болезни Альцгеймера или деменции с тельцами Леви (при ФТД он обычно отрицателен). Также разработан ПЭТ для тау-белка, но он пока больше в исследовательском применении. SPECT мозга иногда используется для дифференциации депрессии и деменции или разных типов деменции через изучение перфузионных дефектов. Кроме того, SPECT допаминовых транспортеров (DaTSCAN) помогает подтвердить паркинсонизм при ДТЛ, как упоминалось. Эти методики дорогие и применяются не во всех случаях, однако с развитием медицинских технологий, вероятно, их роль в диагностике деменции будет возрастать.
• Генетическое тестирование. Показано ограниченному числу пациентов. При семейном анамнезе ранней болезни Альцгеймера можно провести тесты на мутации в генах APP, PSEN1/2. При подозрении на болезнь Гентингтона – тест на повтор CAG в HTT гене. При фронтотемпоральной деменции с семейным течением – анализ генов MAPT, GRN, C9orf72. Также некоторые коммерческие сервисы предлагают тест на APOE-генотипирование, но в клинике его используют редко, так как наличие ε4 не является диагнозом, а только фактором риска. Генетическое консультирование важно, поскольку такие тесты могут иметь психологические и семейные последствия.

Обобщая, алгоритм диагностики деменции выглядит так: подтвердить наличие синдрома деменции клинически (исключив делирий, депрессию), затем с помощью анамнеза, осмотра, тестов и базовых исследований определить наиболее вероятную причину (например, БА, сосудистая и т.д.), далее с помощью целевых методов (МРТ, анализ СМЖ, генетика) по возможности верифицировать диагноз. Нередко окончательный диагноз указывается вероятностно – например, «деменция вероятно альцгеймеровского типа» – особенно на ранних стадиях без проведения инвазивных тестов. Тем не менее, в большинстве случаев грамотное обследование позволяет достаточно уверенно отнести деменцию к тому или иному типу и разработать соответствующую тактику ведения.

Лечение деменции

Лечение деменции зависит от ее причины и направлено на несколько целей: замедлить прогрессирование когнитивного дефицита, скорректировать имеющиеся когнитивные симптомы (по возможности), лечить поведенческие расстройства и психические симптомы, а также обеспечить надлежащий уход и поддержку пациента и его семьи. К сожалению, для большинства нейродегенеративных деменций радикального излечения пока не существует – имеющиеся препараты в основном облегчают симптомы или ненадолго замедляют ухудшение. Тем не менее, комплексный подход к лечению способен существенно улучшить качество жизни пациентов.

Медикаментозная терапия

Холинэстеразные ингибиторы. Это основной класс препаратов, применяемых при легкой и умеренной деменции альцгеймеровского типа, а также при деменции с тельцами Леви и смешанных формах. К ним относятся донепезил, ривастигмин и галантамин. Механизм их действия – блокада фермента ацетилхолинэстеразы, разрушающего нейромедиатор ацетилхолин в синапсах. Поскольку при болезни Альцгеймера отмечается выраженный дефицит холинергической передачи, ингибирование распада ацетилхолина повышает его концентрацию и частично компенсирует когнитивные симптомы. Клинически доказано, что прием этих препаратов в течение 6–12 месяцев дает небольшое улучшение или стабилизацию памяти, внимания и способности к повседневной деятельности по сравнению с плацебо.

Например, среднее улучшение по MMSE составляет около +1–2 балла в течение полугода, тогда как у нелеченных обычно наблюдается снижение. Хотя эффект умеренный, у части пациентов он заметен: близкие отмечают, что человек становится более разговорчивым, лучше ориентируется. Донепезил (препарат Aricept) назначается 1 раз в день, ривастигмин – 2 раза (есть также в виде пластыря), галантамин – 1–2 раза. Побочные эффекты связаны с усилением холинергической активности в периферии: тошнота, рвота, снижение аппетита, иногда брадикардия, гипотензия. Поэтому начинают с малых доз и постепенно повышают. Противопоказания – тяжелые нарушения проводимости сердца, активная язвенная болезнь. В целом ингибиторы холинэстеразы считаются относительно безопасными и являются стандартом терапии при болезни Альцгеймера легкой и средней степени тяжести.

При тяжелой деменции их польза менее очевидна, но иногда продолжают прием для поддержания остаточных функций.

Мемантин. Это еще один препарат, применяемый при деменции Альцгеймеровского типа средней и тяжелой степени. Мемантин – блокатор рецепторов NMDA глутаминовой кислоты. Предполагается, что чрезмерная глутаматергическая стимуляция нейронов приводит к их повреждению (возбуждающая токсичность). Мемантин, блокируя избыточное действие глутамата, может защищать клетки. В клинических исследованиях мемантин показал улучшение показателей когнитивных тестов и повседневной активности у пациентов с умеренно-тяжелой деменцией по сравнению с плацебо.

Его эффект тоже умеренный, но он дополняет действие холинэстеразных ингибиторов (их можно применять совместно). Мемантин принимается 1–2 раза в сутки, обычно хорошо переносится; возможны головокружение, сонливость, повышенная возбудимость как побочные эффекты.

Стоит подчеркнуть: ингибиторы холинэстеразы и мемантин – не излечивают деменцию, а лишь временно смягчают симптомы. Тем не менее, международные рекомендации советуют предлагать их пациентам, поскольку они улучшают когнитивное функционирование, замедляют утрату навыков и могут отсрочить момент полной зависимости.

Продолжительность эффекта индивидуальна: у одних пациентов стабилизация может длиться год и более, у других – несколько месяцев. При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев вопрос о дальнейшем приеме решается индивидуально.

Симптоматическая психотропная терапия. Для контроля поведенческих и психических симптомов деменции нередко приходится использовать дополнительные медикаменты:

• Антипсихотические средства (нейролептики). При выраженной агрессии, психомоторном возбуждении, опасном для пациента и окружающих, или при тяжелом бреде и галлюцинациях могут назначаться нейролептики. Предпочтительны атипичные антипсихотики в небольших дозах: рисперидон, оланзапин, кветиапин. Особенно рисперидон имеет регистрацию для краткосрочного лечения агрессии при деменции (до 6 недель). Нейролептики применяют с большой осторожностью, минимально возможными дозами, поскольку у пациентов с деменцией повышается риск побочных эффектов – экстрапирамидных нарушений, седации, падений, а также отмечено небольшое повышение смертности при длительном их приеме у пожилых дементных пациентов. Поэтому их назначают, когда нехимические меры не помогают и симптомы очень тяжелые. При деменции с тельцами Леви стандартные нейролептики противопоказаны (риск тяжелых реакций), допускается только кветиапин или клозапин при крайней необходимости.
• Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs, например, сертралін, циталопрам) применяются достаточно широко у пациентов с деменцией, так как депрессивные симптомы и тревога встречаются часто. Они также могут несколько уменьшать выраженность агрессии и раздражительности. Например, циталопрам в исследованиях показал некоторую эффективность против агитации при деменции (хотя в высоких дозах может ухудшать когниции). Трициклические антидепрессанты стараются не использовать из-за антихолинергических побочных эффектов, усугубляющих когнитивный дефицит.
• Анксиолитики и снотворные. При выраженной тревоге или нарушениях сна кратковременно могут использоваться бензодиазепины (например, лоразепам, оксазепам) или небензодиазепиновые снотворные (золпидем). Но их применение должно быть очень ограниченным по времени из-за риска повышения спутанности (они могут вызывать делирий у дементных), падений и зависимости. Лучше пытаться обходиться без них или использовать мелатонин для нормализации сна.
• Прочие препараты. Иногда применяют цереброваскулярные препараты и ноотропы (винпоцетин, пирацетам, холина альфосцерат и др.) – особенно при сосудистой деменции. Однако убедительных доказательств их эффективности нет (они могут немного улучшать мозговой кровоток или метаболизм, но влияния на выраженность деменции по результатам исследований не продемонстрировано). Тем не менее, в ряде стран эти средства широко используются. Витамин Е и другие антиоксиданты проверялись в исследованиях – некоторые показывали замедление прогрессии, но данные противоречивы. Препараты гинкго билоба растительного происхождения также популярны: метаанализы дают неоднозначные результаты, лишь отдельные высокодозные экстракты показали небольшой эффект у части пациентов. В целом, ни один ноотроп или БАД не обладает доказанной способностью остановить деменцию, поэтому упор делается на вышеперечисленные базисные препараты.

Лечение специфических причин деменции проводится по возможности: например, при нейросифилисе – пенициллин, при ВИЧ-деменции – антиретровирусная терапия, при аутоиммунном энцефалите – иммуноглобулины или плазмаферез, при нормотензивной гидроцефалии – нейрохирургическое шунтирование, при дефиците B_12 – инъекции цианкобаламина, при гипотиреозе – тироксин. Это может предотвратить дальнейшее ухудшение, а иногда и значительно улучшить когнитивные функции, если причинный фактор устранен.

Немедикаментозная помощь и уход

Немедикаментозные вмешательства играют не меньшую, а часто и большую роль в ведении пациентов с деменцией. К основным направлениям относятся:

• Обучение и поддержка caregivers (ухаживающих). Поскольку подавляющему большинству пациентов с деменцией помогают родственники, крайне важно информировать семью о характере болезни, прогнозе, правильных подходах к общению. Необходимо объяснить, что агрессия или подозрительность больного – проявления болезни, а не сознательное поведение. Родственникам даются рекомендации по техникам общения: говорить спокойно, простыми короткими фразами, не спорить с бредовыми утверждениями, по возможности отвлекать или переориентировать внимание. Также семьи нуждаются в психологической поддержке – группы поддержки для родственников дементных, консультации социальных работников. Это уменьшает эмоциональное выгорание и депрессию у ухаживающих.
• Когнитивные тренинги и реабилитация. На ранних стадиях полезны занятия, стимулирующие когнитивную активность: специальные упражнения на память (повторение списков слов), настольные игры, разгадывание кроссвордов, музыкальная терапия, арт-терапия. Цель – максимально долго поддерживать интеллектуальную деятельность и возможна некоторая компенсация за счет нейропластичности. Метод реабилитации воспоминаниями (remembrance therapy) предполагает обсуждение с пациентом событий прошлого, просмотр старых фотографий – это улучшает настроение и, возможно, тренирует сохранные области памяти. Также применяется ориентирующая терапия – регулярное повторение пациенту, какой сегодня день, где он находится, кто рядом, использование табличек и надписей дома (например, на дверях комнат), календарей, чтобы улучшить дезориентацию.
• Трудотерапия и физическая активность. Простые посильные физические упражнения (ходьба, гимнастика, ЛФК) улучшают общее состояние и настроение, снижают риск контрактур и депрессии. Трудотерапевты помогают адаптировать дом под нужды пациента: убрать лишние препятствия (ковры, о которые можно споткнуться), обеспечить хорошее освещение (плохо освещенные помещения усиливают спутанность), возможно, установить датчики или сигнализации на двери для предотвращения ухода из дома. Они же обучают пациента и родственников компенсаторным стратегиям: например, использовать ежедневник или доску напоминаний для расписания дня, маркером подписывать ящики, где что лежит, чтобы больной мог сам находить вещи. На ранних стадиях это поддерживает независимость.
• Контроль соматического здоровья. У пожилого пациента с деменцией нужно тщательно лечить сопутствующие заболевания. Любое ухудшение физического здоровья (инфекции, обезвоживание, боли от артрита, запоры, плохое зрение или слух) может усиливать когнитивные и поведенческие симптомы. Поэтому – регулярные осмотры терапевта, лечение гипертонии, сердечной недостаточности, коррекция слуха (слуховые аппараты, если есть тугоухость), подбор очков при снижении зрения, гигиена полости рта и т.д. Также важно сбалансированное питание: у дементных часто недоедание из-за забывчивости или потери аппетита, что ведет к дефициту витаминов, похуданию. Родственников обучают готовить пищу, которую легко жевать и глотать, кормить подопечного, следить за водным балансом.
• Структурирование среды и режима. Рекомендуется упорядочить режим дня: одно и то же время подъёма, приема пищи, прогулок, сна. Стабильный распорядок снижает тревожность у пациента (предсказуемая рутина – чувство безопасности). Желательно обеспечить достаточно стимуляции днём (общение, прогулки), но не перегружать (многолюдные шумные собрания могут дезорганизовать). Вечером – спокойная обстановка, приглушенный свет, чтобы готовиться ко сну. В спальне полезны ночник (полумрак, чтобы не пугаться темноты при пробуждении). В доме – убрать опасные предметы (оружие, острые ножи), ограничить доступ к плите (газ перекрывать, если один), лекарства хранить у родственников (чтобы больной не выпил неправильно). При склонности к блужданиям – возможна установка сигнализации на дверь или ношение GPS-браслета, чтобы отследить местоположение в случае ухода.
• Уход за поздней стадией. Когда пациент утрачивает способность к самообслуживанию, необходим уход как за лежачим больным: профилактика пролежней (переворачивать, следить за кожей), кормление (иногда через зонд или гастростому, если нарушено глотание), помощь в туалете, профилактика инфекций. Встает вопрос о паллиативной помощи. В некоторых случаях рассматривается помещение в специализированный пансион или хоспис, если дома обеспечить нужный уровень ухода невозможно. Решения об этом принимаются семьёй с учётом желаний пациента (если он их выражал ранее).

Таким образом, немедикаментозные меры часто обеспечивают не меньше эффекта, чем таблетки. Особенно на ранних стадиях – когнитивная стимуляция, общение, физическая активность способны замедлить функциональный спад. А на поздних – грамотный уход и успокоение пациента, обеспечение комфорта – основа качества жизни. Рекомендации по ведению деменции всегда подчеркивают важность мультимодального подхода: сочетание лекарств, психологических вмешательств, обучающих программ для ухаживающих и социальной поддержки.

Важным аспектом является юридическое и этическое сопровождение: на ранней стадии стоит обсудить с пациентом и семьёй будущее – вопросы опеки, доверенности на принятие решений, вождения автомобиля (обычно рекомендуется прекратить вождение при установленной деменции, чтобы не подвергать опасности себя и окружающих), управления финансами. Постепенно ответственность переходит к родственникам. Планирование на ранних этапах (включая пожелания пациента относительно лечения в финальной стадии, например, гастростомия или реанимационные мероприятия) помогает потом действовать в его лучших интересах, когда он уже не сможет выразить своё мнение.

Профилактика деменции

Учитывая огромное бремя, связанное с деменцией, профилактика приобретает первостепенное значение. Хотя полностью предотвратить деменцию не всегда возможно (особенно при наличии сильной генетической предрасположенности), многочисленные исследования показывают, что воздействие на определённые факторы способно снизить риск или отсрочить наступление деменции. Концепция профилактики основывается на модификации факторов риска, рассмотренных выше.

Образование и когнитивная активность. Высокий уровень образования в молодости и продолжение умственной активности в течение жизни ассоциируются с меньшей вероятностью развития деменции. Это объясняют понятием когнитивного резерва: у образованного человека мозг лучше компенсирует начальные патологические изменения за счёт более развитых нейронных сетей. Поэтому общественные меры – доступность образования, стимулирование обучения на протяжении жизни (например, «университеты третьего возраста» для пенсионеров) – рассматриваются как часть профилактики. Поддержание хобби, чтение, игры, изучение языков, освоение новых навыков в среднем и пожилом возрасте – все это потенциально укрепляет когнитивный резерв.

Контроль сосудистых факторов. Профилактика и грамотное лечение артериальной гипертензии, особенно начиная со среднего возраста, признаны одними из наиболее эффективных стратегий профилактики деменции. Исследования показывают, что люди, принимающие антигипертензивные препараты, реже заболевают деменцией (особенно сосудистой, но и болезнью Альцгеймера отчасти). Поддержание артериального давления на оптимальном уровне (≈120/80 – 130/85 мм рт.ст.) в среднем возрасте – важная задача. Аналогично, профилактика сахарного диабета (диета, активность) и агрессивный контроль уровня глюкозы у уже больных, лечение дислипидемии (статинами при показаниях), отказ от курения – все это компоненты стратегии предотвращения как инсультов, так и нейродегенерации. Активное лечение существующих сердечно-сосудистых болезней (например, назначение антикоагулянтов при фибрилляции предсердий для профилактики инсульта) также вписывается в эту парадигму.

Здоровый образ жизни. Регулярная физическая активность – один из наиболее универсальных защитных факторов. Люди, занимающиеся спортом хотя бы 150 минут в неделю (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде и т.п.), в среднем реже сталкиваются с когнитивным снижением. Физическая нагрузка улучшает мозговой кровоток, уменьшает сосудистые факторы, стимулирует нейротрофические процессы и нейропластичность. Правильное питание также рассматривается как способ профилактики. Рекомендуется средиземноморская диета (богатая овощами, фруктами, рыбой, орехами, оливковым маслом, с ограничением красного мяса и сахара). Такая диета, по данным исследований, связана со снижением риска болезни Альцгеймера. Адекватное потребление антиоксидантов (витамин С, Е, полифенолы) из овощей и фруктов теоретически защищает от окислительного стресса, хотя добавки витаминов не показали эффективности, лучше получать их с пищей. Ограничение калорий и поддержание нормального веса – тоже важные элементы: ожирение в среднем возрасте увеличивает вероятность деменции, поэтому контроль массы тела должен входить в программу здорового старения.

Социальная и интеллектуальная активность. Как уже упоминалось, социальная изоляция и одиночество – модифицируемые факторы риска. Поддержание общения, участие в социальных мероприятиях, хобби в компании – всё это желательно для пожилых людей. Социальная интегрированность стимулирует мозг, предотвращает депрессию и тем самым, вероятно, отсрочивает появление деменции. Некоторые исследования показывают, что продолжение трудовой деятельности или активная вовлеченность в дела (волонтёрство, помощь с внуками, ведение кружков) в пожилом возрасте способствует лучшему когнитивному состоянию. Конечно, это должно быть посильно и в радость человеку.

Профилактика черепно-мозговых травм и других повреждений. Использование ремней безопасности, шлемов при езде на мотоцикле, предотвращение падений дома (удаление скользких ковриков, установка поручней для пожилых) – всё это опосредованно влияет на риск деменции, снижая вероятность травмы головы. Избегание избыточного употребления алкоголя и нейротоксичных веществ также может предотвратить алкогольную или токсическую энцефалопатию.

Слухопротезирование. Недавно стало очевидно, что коррекция слуха у людей с его потерей может быть вмешательством, предотвращающим деменцию. Лица, носящие слуховой аппарат при тугоухости, имеют когнитивное снижение не больше, чем люди с нормальным слухом, тогда как неиспользование аппарата повышает риск.

Поэтому выявление и лечение тугоухости (через слуховые аппараты или кохлеарные импланты) теперь рассматривается как часть профилактики когнитивных нарушений.

В целом, стратегия профилактики деменции тесно переплетена с концепцией «здорового старения». Все мероприятия, полезные для сердца, сосудов и общего здоровья, оказываются полезными и для мозга. По данным экспертов, если удастся значительно улучшить контроль факторов риска в популяции (например, снизить распространенность гипертонии, курения, повысить образование), то прирост новых случаев деменции может замедлиться, несмотря на старение населения.

Стоит отметить, что хотя описанные меры снижают риски, они не гарантируют абсолютной защиты. Бывают случаи, когда очень активно ведущий себя интеллектуал все равно заболевает болезнью Альцгеймера – видимо, из-за сильных генетических влияний или иных неизвестных причин. Но даже в таких случаях высокий когнитивный резерв обычно приводит к тому, что деменция проявляется позже и протекает менее стремительно. Поэтому слоган геронтологов: «Что полезно для сердца, полезно для мозга» полностью оправдан. Приверженность принципам здорового образа жизни и управление хроническими болезнями – лучшее, что можно делать на пути предотвращения деменции.

Наконец, важен аспект вторичной профилактики – то есть предотвращения прогрессирования у тех, у кого уже имеются легкие когнитивные нарушения или начальная деменция. Тут все вышеперечисленные меры также актуальны: например, есть данные, что у людей с MCI интенсивные многокомпонентные вмешательства (диета, фитнес, когнитивные тренинги, контроль сосудистых факторов) приводят к лучшим когнитивным показателям через 2 года, чем у тех, кто не получал таких интервенций. То есть даже имея первые признаки когнитивного снижения, можно повлиять на дальнейшее течение путем изменения образа жизни.

Актуальные исследования и перспективы

Исследования в области деменции – один из наиболее динамично развивающихся разделов неврологии и гериатрии. Научное сообщество активно ищет пути ранней диагностики и эффективного лечения, которые позволили бы замедлить или остановить нейродегенеративные процессы. Ниже рассмотрены некоторые ключевые направления современных исследований и перспективные разработки.

Ранняя диагностика и биомаркеры. Большие усилия направлены на обнаружение деменции на самых ранних этапах, ещё до развития выраженных симптомов. Идея состоит в том, что начатое рано вмешательство может быть наиболее эффективным. В связи с этим разрабатываются разнообразные биомаркеры. Например, анализ крови на специфические пептиды: недавно обнаружено, что уровни фосфорилированного тау-белка (p-tau_181, p-tau_217) в крови коррелируют с болезнью Альцгеймера, почти так же информативно, как анализ спинномозговой жидкости или ПЭТ.

Создаются панели из нескольких белков крови и когнитивных тестов для массового скрининга. Использование искусственного интеллекта для анализа речи или почерка пациента тоже изучается – по subtle отклонениям ИИ-алгоритмы пытаются диагностировать раннюю деменцию. Генетические методы – изучение полногеномных ассоциаций – выявили десятки генов, связанных с риском болезни Альцгеймера, что помогает идентифицировать лиц с повышенной предрасположенностью еще до появления симптомов.

Препараты, модифицирующие течение болезни (disease-modifying therapies). Здесь наиболее громкие достижения последних лет связаны с болезнью Альцгеймера. После многих неудач в 2021–2023 годах появились первые моноклональные антитела, способные уменьшать накопление β-амилоида в мозге. В июне 2021 FDA условно одобрило адуканумаб, антитело против агрегатов β-амилоида. Хотя вокруг него были споры (неоднозначные результаты испытаний), сам факт одобрения впервые лекарства, влияющего на патогенез, был значимым событием. Еще более убедительные данные получены для другого антитела – леканемаба. В крупном рандомизированном исследовании (CLARITY-AD, 2022) у пациентов с ранней болезнью Альцгеймера инфузии леканемаба каждые 2 недели в течение 18 месяцев привели к замедлению снижения когнитивных функций примерно на 27% по сравнению с плацебо.

Кроме того, ПЭТ-сканирование показало почти полное очищение мозга от амилоидных отложений у значительной части лечившихся

Эти результаты стали прорывом: в январе 2023 FDA одобрило леканемаб (препарат Leqembi) как первый препарат, достоверно замедляющий прогрессирование Альцгеймера.

Вслед за ним рассматриваются к одобрению донанемаб и другие антитела. Однако, нужно отметить: эти препараты действуют на ранних стадиях (легкая деменция или MCI), требуют регулярных внутривенных инфузий и имеют риски (у ~20% пациентов на МРТ выявляются микроhemmорагии или отек – синдром ARIA, чаще бессимптомный). Тем не менее, это большой шаг вперед – впервые появилась возможность вмешаться в ход болезни, а не только смягчать симптомы.

Помимо антиамилоидных, разрабатываются и антитау терапии. Антитела против патологического тау-белка в испытаниях пока не дали положительного результата, но идут исследования препаратов, блокирующих тау-агрегацию или улучшающих его элиминацию. Также активна область вакцин: пытаются создать вакцину, побуждающую иммунную систему вырабатывать антитела к β-амилоиду или тау. Ранее попытка с активной вакциной AN1792 (амилоидной) была прекращена из-за побочных эффектов (энцефалит), но новые вакцины на основе пептидов и ДНК находятся в фазе испытаний.

Другие механизмы: исследуются соединения, снижающие нейровоспаление (ингибиторы микроглии), антиоксиданты, стимуляторы митохондрий. В фокусе – нейротрофические факторы. Например, ведутся опыты по введению факторов роста (NGF, BDNF) в мозг для поддержания нейронов (проблема – доставка через гематоэнцефалический барьер, пробуют геннотерапевтические подходы).

Генная терапия – хоть и пока в зачатке, но для наследственных форм (мутации пресенилинов и др.) в будущем возможно применение технологий редактирования генома (CRISPR-Cas) для исправления патогенных мутаций. В теории, в семьях с мутацией PSEN1, вызывающей ранний Альцгеймер, генное редактирование эмбрионов могло бы предотвратить передачу этой болезни потомкам – но это пока гипотетически и этически сложно.

Исследования других деменций. Большая работа ведется по болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви – мишенью является α-синуклеин. Проводятся испытания антител к α-синуклеину, молекул, ингибирующих его агрегацию. Пока без решающих успехов. По лобно-височной деменции при известных мутациях – тестируются анти-сенс олигонуклеотиды, направленные против аномальных транскриптов (особенно для мутации C9orf72, вызывающей синтез токсичных РНК – пытаются подавить их). Также для мутаций в гене програнулина пробуют вводить самому програнулин или усиливать его экспрессию.

Новые когнитивные средства. Продолжается поиск ноотропных соединений с доказанным эффектом. Изучаются модуляторы нейротрансмиттерных рецепторов, например, стимуляторы никотиновых рецепторов, сигма-1-рецепторов, которые могли бы улучшать память. Некоторые успехи есть в разработке агентов для облегчения симптомов: например, идибенон (антиоксидант) исследуется, лимонен из цитрусовых – но это пока в рамках малых исследований.

Нейротехнологии и уход. Современные исследования выходят за рамки фармакологии: применяются цифровые технологии для помощи пациентам. Разрабатываются специальные приложения и приборы для мониторинга состояния – «умные» браслеты, датчики в жилище, которые отслеживают активность больного, своевременно оповещают родственников об отклонениях (например, вышел из дома, упал, не двигался долго и пр.). Технологии умного дома могут автоматически выключить газ, свет, подогревать еду, напомнить о приеме лекарств голосовым сигналом. Робототехника также приходит на помощь: в Японии, напр., созданы роботы-компаньоны (в виде маленьких роботизированных животных или человекоподобные) для общения с пожилыми, что уменьшает их изоляцию.

Социальные и общественные инициативы. Понимая масштабы проблемы, во многих странах реализуются стратегии «деменция-френдли» (dementia-friendly society). Это значит адаптация инфраструктуры для удобства людей с когнитивными нарушениями: понятные указатели, обученный персонал в банках, магазинах, который поможет забывчивому посетителю, особые программы полиции для поиска потерявшихся пожилых, специальные дневные центры и т.д. Современная наука сотрудничает с социальными службами для оценки эффективности таких мер и их оптимизации.

Превентивные испытания. Проводятся уникальные профилактические клинические испытания: например, изучается воздействие антиамилоидных препаратов на бессимптомных носителей мутаций (предназначено предотвратить болезнь у людей, которые заведомо заболели бы). Один из проектов – DIAN (Dominantly Inherited Alzheimer Network) – тестирует антитела у лиц с наследственной мутацией PSEN1 задолго до появления деменции. Пока результаты не окончательные, но это новая парадигма: лечить болезнь до её клинического начала.

Альтернативные гипотезы. Продолжается исследование гипотез, выходящих за рамки классических представлений. Например, рассматривается роль инфекций в развитии болезни Альцгеймера (герпес-вирусы, бактерии рода Porphyromonas из полости рта). Есть данные, что хроническое воспаление от периодонтита или реактивация вируса герпеса могут способствовать амилоидогенезу. Разрабатываются противомикробные подходы (например, испытание противогерпетического препарата валцикловира у пациентов с БА и положительным титром к HSV-1). Также активно изучается микробиом кишечника: оказалось, что состав бактерий в кишечнике влияет на нейровоспаление и когнитивные функции. У мышей пересадка микробиоты от здоровых улучшает память у моделей Альцгеймера. У людей пытаются коррелировать дисбиоз с риском деменции. Возможно, коррекция микробиоты пробиотиками будет часть терапии в будущем.

Brain-computer interfaces и нейростимуляция. Из перспектив – попытки использовать глубокую стимуляцию мозга (DBS). Уже есть небольшие исследования DBS области форникса (связана с памятью) при болезни Альцгеймера – они проверяют, улучшится ли память под действием электрической стимуляции. Пока результаты скромные. Нейромодуляция неинвазивная (транскраниальная магнитная стимуляция – rTMS, транскраниальная электрическая стимуляция) – также пробуются, некоторые показывают небольшое улучшение когнитивных тестов, но методика требует дальнейшей проработки.

В целом, перспективы в области деменции – это комбинированный подход: раннее выявление групп риска, воздействие на модифицируемые факторы (профилактика), и при возникновении болезни – максимально раннее начало патогенетической терапии (например, антиамилоидной) + поддерживающие симптоматические меры. Возможно, в будущем стратегии будут аналогичны, как сейчас при сердечно-сосудистых: многокомпонентное лечение (гипотетически – комбинация антиамилоидного и антитау препаратов, плюс нейропротекторы и сосудистые), назначаемое еще на стадии преддеменции.

Несмотря на сложности и прошлые неудачи, сейчас наблюдается осторожный оптимизм. Успехи последних лет (лечение, снижающее амилоид и замедляющее когнитивный спад) свидетельствуют, что путь к эффективной терапии открыт. Продолжающийся прогресс в понимании молекулярных механизмов нейродегенерации и технологиях лечения даёт надежду, что деменция из фатальной неизбежности превратится в контролируемое хроническое заболевание, а в идеале – что ее можно будет предупреждать до начала разрушительных проявлений.

Заключение

Деменция – это сложный синдром, затрагивающий множество сфер жизни человека и общества. Являясь итогом разных патологических процессов, она неизменно приводит к тяжелой утрате когнитивных способностей и самостоятельности. В нашем обзоре рассмотрены основные аспекты деменции с научной точки зрения: определение и критерии, эпидемиологические масштабы проблемы, классификация и характеристика основных причин, современные представления о патогенезе, клинические проявления и этапы развития, методы диагностики, принципы лечения и ухода, меры профилактики, а также новейшие направления исследований.

Ключевые моменты, которые можно подчеркнуть:

• Многообразие причин: Деменция не эквивалентна болезни Альцгеймера, хотя последняя – самый частый виновник. Существуют и сосудистые, и лобно-височные, и другие формы. В каждом случае деменция имеет свои особенности, но все они ведут к сходному исходу – глубокому когнитивному дефициту.
• Глобальный вызов: Уже десятки миллионов людей страдают деменцией, и к середине XXI века их будет свыше 100 миллионов. Это требует от систем здравоохранения и социального обеспечения срочных мер по организации помощи и поддержки.
• Диагностика и лечение: В настоящий момент не существует лекарства, способного обратить вспять нейродегенерацию. Однако доступные препараты (ингибиторы холинэстеразы, мемантин) позволяют смягчить проявления, а качественный уход – существенно улучшить жизнь пациентов. Диагностический инструментарий (МРТ, биомаркеры) помогает точнее определять тип деменции и исключать излечимые причины.
• Влияние на семьи: Деменция затрагивает не только больного, но и его близких. Забота о таких пациентах – тяжелый труд, зачастую круглосуточный, поэтому программы поддержки ухаживающих, обучение и ресайт услуги (например, дневные центры) крайне важны.
• Профилактика: До 40% случаев деменции потенциально предотвратимы путем контроля факторов риска. Здоровый образ жизни, образование, лечение гипертонии и пр. – эти простые, казалось бы, меры могут отсрочить наступление деменции у значительной части людей.
• Научные перспективы: Мы живем в эпоху, когда появляются первые ласточки эффективных патогенетических терапий (такие как моноклональные антитела против амилоида). Это вселяет надежду, что в ближайшие десятилетия медицина сможет более успешно противостоять деменции. Инновации в диагностике (например, анализ крови на ранних стадиях) позволят выявлять изменения за годы до клиники, а значит – вовремя вмешиваться.

В заключение, можно сказать, что борьба с деменцией – многоуровневая задача. Она требует усилий врачей разных специальностей, ученых, социальных работников, властей и общества в целом. Не менее важен вклад самих людей – забота о своем здоровье в течение жизни. Деменция – грозное состояние, но благодаря достижениям современной науки и медицины, у нас есть реальные инструменты, чтобы смягчить ее удар и в перспективе, возможно, предотвратить многие случаи. Осведомленность о деменции, сострадание к людям, страдающим от нее, и поддержка исследований в этой области – залог того, что в будущем мы сможем успешно противостоять этому вызову и обеспечить достойную жизнь старшему поколению.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Деменция: информационный бюллетень. – Женева: ВОЗ, 2021. – Доступно на: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dementia (дата обращения: 20.03.2025).

2. GBD 2019 Dementia Forecasting Collaborators. Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: an analysis for the Global Burden of Disease Study 2019 // Lancet Public Health. – 2022. – T. 7, № 2. – С. e105–e125. – DOI: 10.1016/S2468-2667(21)00249-8.

3. Scheltens P., De Strooper B., Kivipelto M. и др. Alzheimer's disease // Lancet. – 2021. – T. 397, № 10284. – С. 1577–1590. – DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32205-4.

4. Васенина Е.Е., Левин О.С., Сонин А.Г. Современные тенденции в эпидемиологии деменции и ведении пациентов с когнитивными нарушениями // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – Спецвыпуск. – 2017. – 117(6). – С. 87–95.

5. Livingston G., Huntley J., Sommerlad A. и др. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission // Lancet. – 2020. – T. 396, № 10248. – С. 413–446. – DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30367-6.

6. Birks J.S., Harvey R.J. Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease (Review) // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2018. – № 6. – Art. CD001190. – DOI: 10.1002/14651858.CD001190.pub3.van Dyck C.H., Swanson C.J., Aisen P. и др. Lecanemab in Early Alzheimer's Disease // N. Engl. J. Med. – 2023. – Vol. 388, № 1. – P. 9–21. – DOI: 10.1056/NEJMoa2212948.