Деменция

Деменция преимущественно поражает лиц старших возрастных групп, и с увеличением продолжительности жизни населения её распространённость неуклонно растёт. Уже сегодня деменция является седьмой ведущей причиной смерти среди всех заболеваний в глобальном масштабе и одной из основных причин инвалидизации и утраты независимости у пожилых людей.

Социально-экономические последствия тоже колоссальны: по оценкам ВОЗ, совокупные мировые затраты, связанные с уходом за пациентами с деменцией, в 2019 году составили ~1,3 триллиона долларов США

Ожидается дальнейшее резкое возрастание этого бремени в ближайшие десятилетия. Так, согласно прогнозам, обусловленным старением населения, к 2050 году число заболевших деменцией может превысить 150 миллионов человек.

Эти данные подчеркивают актуальность темы деменции и необходимость глубокого понимания ее природы, своевременной диагностики, эффективных методов лечения и профилактики.

В представленном материале деменция рассматривается в соответствии с научными представлениями на современном этапе. Далее изложены определения и критерии деменции, эпидемиологические сведения, классификация основных видов дементирующих заболеваний, известные этиологические факторы и патогенез, клинические проявления и стадии, подходы к диагностике, принципы лечения и ухода, возможности профилактики, а также последние достижения исследований в этой области. При изложении использованы актуальные данные доказательной медицины с ссылками на ключевые исследования. Контент ориентирован на широкой круг читателей, интересующихся научно обоснованной информацией о деменции, и избегает неподтвержденных теорий и рекламы каких-либо препаратов.

Определение понятия деменции

Деменция (старческое слабоумие) – это общий термин для синдрома хронического или прогрессирующего снижения когнитивных функций, достаточно выраженного, чтобы нарушать повседневную жизнь и самостоятельность человека. В основе деменции лежит деградация высших психических функций – памяти, мышления, понимания, речи, ориентации, счёта, способности к обучению и рассуждению. Как правило, сохраняется сознание (то есть деменция отличается от делирия отсутствием остро возникшего помрачения сознания). Ключевым признаком является ухудшение когнитивной деятельности по сравнению с исходным уровнем, выходящее за пределы нормального возрастного изменения интеллекта.

Согласно клиническим руководствам, диагноз деменции предполагает наличие у пациента множественных когнитивных нарушений (чаще всего – нарушение памяти, особенно на недавние события, в сочетании с по крайней мере ещё одним дефектом познавательной сферы, например, афазией, апраксией, агнозией или нарушением исполнительных функций). Эти нарушения должны быть достаточно выраженными, чтобы приводить к проблемам в профессиональной деятельности, социальном и бытовом функционировании. Данное состояние обычно имеет прогрессирующий характер: когнитивный дефицит со временем усугубляется. Важной особенностью является то, что деменция – не самостоятельное заболевание, а синдромокомплекс, возникающий при целом ряде различных заболеваний мозга. Иными словами, деменция – это итог определённых патологических процессов (нейродегенеративных, сосудистых или иных), приводящих к гибели нейронов и утрате связей между ними.

Деменцию иногда описывают как крайнюю степень когнитивного ухудшения. Её необходимо отличать от менее тяжёлых нарушений когнитивной сферы, например, от умеренных когнитивных расстройств (также известных как легкие когнитивные нарушения, или mild cognitive impairment, MCI). При MCI имеются жалобы и объективно подтверждаемое снижение когнитивных функций, но сохранена независимость в повседневной жизни; такие пациенты находятся в группе риска, поскольку у части из них со временем развивается деменция. Важно подчеркнуть, что хотя деменция чаще возникает у пожилых (старше 65 лет), она не является нормальным следствием старения.

Небольшое снижение скорости обработки информации и забывчивость могут встречаться у здоровых пожилых людей, однако выраженные и нарастающие интеллектуально-мнестические нарушения всегда патологичны. Деменция также может развиваться и в более молодом возрасте (так называемая деменция с началом в молодом возрасте – до 65 лет, встречается реже, но особенно тяжело с социальной точки зрения).

Таким образом, термин «деменция» объединяет целый спектр состояний, характеризующихся приобретённым распадом когнитивных способностей. В последующих разделах будут рассмотрены причины развития деменции (различные заболевания, приводящие к синдрому деменции), а также клинические особенности, диагностика и подходы к терапии данного состояния.

Эпидемиология

Деменция распространена во всех регионах мира и её частота неуклонно возрастает в связи со старением населения. По оценкам, на 2020 год в мире насчитывалось около 55 миллионов пациентов с деменцией.

Распространённость резко увеличивается с возрастом: среди лиц 60–69 лет деменцией страдают до нескольких процентов, тогда как в группе старше 85 лет – от 30% и более. Каждый год регистрируется приблизительно 10 миллионов новых случаев деменции,  что отражает глобальную заболеваемость около 130 случаев на 100 тысяч населения в год, с поправкой на возраст. Показатель распространённости значительно варьирует в разных возрастных когортах: с каждые последующие 5 лет после 65 лет риск деменции примерно удваивается. Средний возраст начала деменции зависит от ее типа (см. ниже: нейродегенеративные деменции обычно начинаются после 65 лет, а некоторые формы фронтотемпоральной деменции – в 45–60 лет).

По данным крупномасштабных обзоров, суммарная распространённость всех типов деменции среди людей ≥60 лет составляет порядка 5–8%.

Этот показатель демонстрирует региональные различия. Например, в странах с высокими доходами отмечалась стагнация или даже некоторое снижение возраст-специфической заболеваемости деменцией в последние десятилетия, что связывают с улучшением образования и контроля сосудистых факторов риска. В то же время, в странах с низким и средним доходом ожидается наиболее значительный рост абсолютного числа пациентов с деменцией в будущем за счёт демографических изменений. В настоящее время около 60% всех людей с деменцией проживают в развивающихся странах, и прогнозируется увеличение этой доли до 70% к 2050 году.

Особенно остро проблема деменции стоит в быстро стареющем населении Европы и Северной Америки. Так, по оценкам, в Европе деменцией страдают ~10 миллионов человек (примерно 1 из 20 жителей старше 60 лет). В Северной Америке (США и Канада) общее число пациентов превышает 6–7 миллионов. В Российской Федерации точные эпидемиологические данные затруднены из-за недостаточной выявляемости заболевания, однако ожидается схожая с мировыми тенденция роста случаев. По отдельным оценкам экспертов, в России насчитывается около 1,5–2 миллионов пациентов с деменцией, но значительная часть случаев остается не диагностированной.

В литературе отмечается, что деменция в РФ нередко остаётся невыявленной из-за ограниченного обращения пациентов к врачам и трудностей диагностики; в результате официальные показатели могут недооценивать истинную распространённость синдрома.

Тем не менее, с улучшением осведомленности и диагностики когнитивных нарушений, регистрируемая заболеваемость постепенно увеличивается.

Деменция чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это объясняется прежде всего более высокой средней продолжительностью жизни женщин, поскольку деменция – возраст-ассоциированное состояние. Дополнительно обсуждаются возможные гормональные и генетические различия, однако основной вклад в диспропорцию полов вносит именно разница в доле долгожителей. По глобальным оценкам, среди людей с деменцией около 65–70% составляют женщины.

Например, ВОЗ указывает, что среди людей старше 65 лет с деменцией 8,1% – женщины и 5,4% – мужчины.

Прогнозы на ближайшие десятилетия указывают на значительный рост численности пациентов с деменцией по всему миру. Это связано как с увеличением абсолютного числа пожилых людей, так и с тем, что современные достижения медицины позволяют больше людям доживать до возраста, когда риск деменции высок. Анализ Глобального бремени болезней (GBD 2019) показал, что число людей с деменцией может увеличиться с ~57 млн в 2019 г. до 152 млн к 2050 г.

Даже с учётом ожидаемого некоторого снижения возрастной заболеваемости (благодаря улучшению образования и профилактике сосудистых факторов), абсолютное число случаев будет расти за счёт старения населения.

Особый вклад в рост внесут регионы с наиболее быстро увеличивающимся количеством пожилых – Восточная Азия, Южная Азия, Африка. Например, по прогнозам, в странах Восточной Азии (включая Китай) число пациентов с деменцией к 2050 г. увеличится более чем в три раза, а в Северной Африке – почти в четыре раза.

Эти цифры свидетельствуют о необходимости подготовки систем здравоохранения к обеспечению помощи столь большому количеству пожилых с когнитивными нарушениями.

Основные виды деменции

Как отмечалось, деменция – это синдром, который может вызываться различными заболеваниями или патологическими состояниями. Причины деменции разнообразны, но их принято классифицировать на несколько основных групп. Ниже рассмотрены основные виды деменции в зависимости от этиологии: нейродегенеративные (прежде всего болезнь Альцгеймера и родственные болезни), сосудистые, смешанные формы, а также некоторые другие, более редкие причины.

Следует подчеркнуть, что в клинической практике у конкретного пациента нередко присутствует более одного патологического процесса (например, сочетание болезни Альцгеймера и сосудистого поражения мозга – так называемая смешанная деменция). Тем не менее, для понимания природы деменции полезно отдельно рассмотреть каждую из ключевых причин.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (БА) – наиболее распространенная причина деменции, на её долю приходится от 60 до 70% всех случаев.

Это нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующим гибелью нейронов преимущественно в коре головного мозга и некоторых подкорковых структурах. Патоморфологически для болезни Альцгеймера типичны внеклеточные отложения β-амилоидного белка (амилоидные бляшки) и внутриклеточные нейрофибриллярные клубки, состоящие из гиперфосфорилированного белка тау. Считается, что эти белковые агрегаты запускают каскад патологических процессов – нарушают межнейрональные связи, провоцируют воспалительную реакцию и оксидативный стресс, что в итоге ведёт к нейрональному повреждению и атрофии головного мозга.

Основные зоны поражения на ранних стадиях – гиппокамп и медиальные отделы височных долей, что объясняет раннее нарушение памяти при БА. Далее атрофия распространяется на теменно-височные области ассоциативной коры, затрагивая другие когнитивные функции.

Этиология болезни Альцгеймера до конца не выяснена. В большинстве случаев это спорадическая форма, развивающаяся после 65 лет, с мультифакторной природой. Выделены генетические факторы предрасположенности – прежде всего определённые варианты гена аполипопротеина Е (аллель APOE ε4 существенно повышает риск БА и ускоряет её начало). Семейные (моногенные) формы Альцгеймера встречаются редко (менее 1% случаев) и обычно манифестируют в раннем возрасте (40–50 лет); они обусловлены мутациями в генах белков предшественника амилоида (APP) или пресенилинов (PSEN1, PSEN2), приводящими к накоплению патогенного β-амилоида. Основным же фактором риска БА является пожилой возраст. К другим предрасполагающим факторам относят женский пол (женщины живут дольше, что повышает шансы развития БА), наличие травм головы в анамнезе, низкий уровень образования, выраженные сосудистые факторы (гипертония, диабет, атеросклероз) и др. Напротив, высокая когнитивная резерва (интеллектуальная активность), здоровый образ жизни, контроль гипертонии и холестерина рассматриваются как потенциально снижающие риск (см. раздел о профилактике).

Клинически болезнь Альцгеймера проявляется постепенно нарастающими нарушениями памяти и других когнитивных функций. На ранней стадии пациенты отмечают забывчивость, особенно на недавние события и имена, трудности с подбором слов (аномии). Могут наблюдаться умеренные дезориентация во времени, снижение концентрации внимания. Постепенно когнитивный дефицит прогрессирует: страдают все виды памяти (включая долгосрочную), речь становится беднее (афазия), появляются агнозия (трудности узнавания людей и предметов), апраксия (нарушение привычных действий). Больные теряют способность к счету, планированию, снижается критика к своему состоянию. Поведение также меняется – возможны апатия, депрессия, а на более поздних стадиях – раздражительность, бредовые идеи (например, обвинения окружающих в краже вещей из-за собственной забывчивости), могут возникать зрительные галлюцинации. На поздней стадии болезнь Альцгеймера приводит к практически полной утрате памяти и распаду личности: пациенты не узнают близких, не способны выполнять элементарные действия, утрачивают речевые навыки; наступает полная зависимость от внешней помощи. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет ~8–10 лет, однако варьирует (при раннем начале может быть дольше).

Диагноз болезни Альцгеймера ставится на основе клинической картины (характерного типа деменции с преимущественным нарушением памяти), исключения других причин, а также с помощью инструментальных методов: МРТ головного мозга (выявляет характерную атрофию медиальных отделов височных долей), нейропсихологических тестов (например, снижение баллов по шкале MMSE до ~20 и ниже). В последние годы разработаны специальные биомаркеры БА – обнаружение β-амилоида и патологического тау-белка в спинномозговой жидкости, ПЭТ-сканирование мозга с метками к амилоиду или тау. Эти методы позволяют подтвердить наличие альцгеймеровской патологии прижизненно, но пока достаточно дороги и доступны не везде. Окончательное подтверждение диагноза возможно гистопатологически (обнаружение амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков в ткани мозга), но биопсия мозга с этой целью практически не применяется; гистология проводится лишь посмертно.

Лечение болезни Альцгеймера в настоящее время симптоматическое (подробно см. раздел Лечение деменции). Используются ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин), улучшая передачу нервного импульса в сохранившихся холинергических нейронах, а также мемантин – модультор глутаматергической системы. Эти препараты способны временно стабилизировать когнитивные функции или несколько замедлить их ухудшение. Важно организовать надлежащий уход, психологическую поддержку и реабилитацию, обучение родственников навыкам общения с таким пациентом. Разрабатываются и патогенетические средства терапии – в частности, моноклональные антитела против β-амилоида (см. раздел Актуальные исследования).

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция (СД) – вторая по частоте форма деменции, обусловленная хроническим нарушением мозгового кровообращения и гибелью нейронов вследствие сосудистых поражений. На долю сосудистой деменции приходится от 10 до 25% всех случаев, в зависимости от популяции. Часто сосудистый компонент сочетается с нейродегенеративным (см. смешанная деменция), однако выделяют и чисто сосудистые когнитивные нарушения.

Основные причины сосудистой деменции – это инсульты (как ишемические, так и геморрагические) и хроническая ишемия мозга при поражении мелких сосудов. Различают несколько клинических вариантов: мультиинфарктная деменция (после серии повторных ишемических инсультов в корковых зонах), дисциркуляторная энцефалопатия с диффузным поражением белого вещества и лакунарными инфарктами (ассоциирована с гипертонией, поражение мелких артерий), деменция в результате стратегического инфаркта (один инсульт в ключевой зоне, напр. инфаркт таламуса или гиппокампа), постгеморрагическая деменция и др.

Факторы риска сосудистой деменции совпадают с таковыми для инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, курение, сердечные заболевания (фибрилляция предсердий и др. источники эмболий), высокий уровень холестерина, ожирение. Профилактика инсультов автоматически снижает риск развития сосудистой деменции.

Патогенез при сосудистой деменции связан с гибелью участков мозговой ткани из-за прекращения кровоснабжения (инфаркт) или кровоизлияния. Множественные инфаркты, даже небольшие, суммарно приводят к утрате большого числа нейронов и нарушению связей между различными отделами мозга (так называемая теория «ударов по мозгу» – cumulative brain injury). При микрососудистой патологии (например, болезнь Binswanger – подкорковая артериосклеротическая энцефалопатия) происходит диффузное поражение белого вещества, разрыва связей между корой и подкорковыми структурами (феномен разобщения). В конечном итоге мозг утрачивает резервные возможности, и появляются когнитивные симптомы.

Клиническая картина сосудистой деменции может быть разнородной в зависимости от характера поражения. В классических случаях мультиинфарктной деменции отмечается ступенеобразное ухудшение когнитивных функций (после каждого нового инсульта – очередное снижение с относительно стабильными промежутками). Нередко наблюдаются очаговые неврологические симптомы: парезы, нарушения речи (афазии), чувствительные дефекты, патологические рефлексы. Когнитивный профиль часто отличается от альцгеймеровского: при сосудистой деменции могут меньше страдать память и речь, но выражены замедленность мышления, нарушение внимания, исполнительных функций (так называемый подкорково-фронтальный синдром). Характерны также колебания состояния, усиливающееся к вечеру спутанность (синдром «заката солнца»). Часто на первый план выступают эмоционально-волевые нарушения: апатия, снижение инициативы, депрессия, эмоциональная лабильность. Возможны изменения походки (мелкошаговая, шаркающая походка пожилых).

Диагноз сосудистой деменции основывается на выявлении связи когнитивного дефицита с сосудистыми событиями. Критерии включают наличие инсультов в анамнезе, острое или ступенчатое начало деменции, неврологические очаговые симптомы. Подтверждается диагноз с помощью нейровизуализации: КТ или МРТ выявляют постинсультные кисты, участки лейкоареоза (разрежение белого вещества), множественные лакуны, диффузную атрофию коры. Существуют специальные шкалы, например Шкала ишемии Хачинского, помогающая отличить сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера по ряду клинических признаков (высокий балл указывает на сосудистую этиологию).

Лечение сосудистой деменции базируется прежде всего на контроле сосудистых факторов риска и профилактике прогрессирования сосудистого поражения мозга. Применяются антиагреганты (например, аспирин) при ишемической болезни, строгая нормализация артериального давления, коррекция липидного профиля, лечение диабета, отказ от курения. В некоторых случаях могут использоваться те же когнитивные препараты, что и при болезни Альцгеймера (ингибиторы холинэстеразы, мемантин), особенно если есть смешанная патология. Реабилитационные мероприятия (ЛФК, тренировочные упражнения) помогают частично компенсировать дефициты. Однако, если уже произошли обширные инфаркты мозга, полностью восстановить утраченные функции невозможно – усилия направлены на предотвращение новых мозговых катастроф и поддержку пациента.

Лобно-височная деменция

Лобно-височная деменция (ЛВД) – это группа нейродегенеративных заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением лобных и височных долей мозга. К ним относятся болезнь Пика (фронтотемпоральная долевая дегенерация с поведенческими нарушениями), семантическая деменция, прогрессирующая афазия и др. Совокупно ЛВД составляет до 5–10% всех деменций, но у людей моложе 65 лет её доля выше (до 20%), то есть это одна из основных причин ранней деменции.

Патологически для ЛВД характерна атрофия в передних отделах мозга – лобных долях (особенно префронтальной коре) и передне-височных отделах. Микроскопически часто выявляются отложения патологических белков: тау-белка (в классическом варианте болезни Пика обнаруживаются тельца Пика – тау-положительные включения в нейронах) или ТДП-43 (другой вариант фронтотемпоральной дегенерации). Существуют наследственные формы, связанные с мутациями в генах тау-протеина (MAPT), програнулина (GRN), или с повтором нуклеотидов в гене C9orf72. Но значительная часть случаев спорадические.

Клинически лобно-височные деменции проявляются не столько нарушениями памяти, сколько глубокими изменениями личности и поведения или речевыми расстройствами – в зависимости от подтипа. Выделяют две основные клинические формы: поведенческий вариант ЛВД и первично-прогрессивную афазию. При поведенческом варианте на первый план выходят изменения характера: утрата эмпатии, безразличие к близким, эмоциональное огрубение, раздражительность или, напротив, эйфория, дезинhibited поведение (например, социально неуместные поступки, грубость, гиперсексуальность), стереотипные действия, переедание или извращение пищевого поведения. Память и ориентировка могут долго оставаться относительно сохранными, но поведенческие нарушения вызывают серьёзные социальные проблемы. В случае первично-прогрессирующей афазии вначале отмечаются речевые нарушения – либо неспособность подбирать слова (нефлюентная афазия), либо потеря значения слов при сохранности речи (семантическая деменция). Постепенно и у этих пациентов присоединяются общее интеллектуальное снижение и другие когнитивные дефициты, но позже, чем при болезни Альцгеймера.

Диагностика ЛВД основывается на клинических критериях, подкрепляется нейровизуализацией (МРТ может показать выраженную атрофию лобных и передних височных областей, часто асимметричную). Не существует специфических лабораторных тестов, хотя для дифференциации с БА используется анализ спинномозговой жидкости (при ЛВД обычно нормальный уровень β-амилоида и тау, в отличие от типичной картины при болезни Альцгеймера).

Лечение лобно-височной деменции симптоматическое. Ингибиторы холинэстеразы, применяемые при БА, обычно малоэффективны или даже могут усиливать возбуждение. Основной упор делается на поведенческие меры, использование нейролептиков или антидепрессантов при необходимости для контроля симптомов (например, агрессии, компульсий). К сожалению, течение ЛВД прогрессирующее, со средним временем выживания порядка 6–8 лет от начала симптомов.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) – это нейродегенеративное заболевание, которое наряду с болезнью Паркинсона с деменцией относится к группе α-синуклеинопатий. В основе лежат отложения патологического белка α-синуклеина в нейронах (так называемые тельца Леви) в разных отделах мозга. ДТЛ считается второй по частоте дегенеративной деменцией после болезни Альцгеймера, составляя приблизительно 5–10% случаев деменции. Она часто недодиагностируется, поскольку клинически перекрывается с болезнью Паркинсона и Альцгеймеровской деменцией.

Особенностью деменции с тельцами Леви является сочетание когнитивных нарушений с выраженными колебаниями сознания, визуальными галлюцинациями и паркинсонизмом. Заболевание обычно начинается в возрасте около 70 лет (раньше, чем типичная БА). На ранних этапах могут отмечаться колебания когнитивного статуса в течение дня: эпизоды спутанности, чередующиеся с относительно ясным состоянием. Часто возникают реалистичные зрительные галлюцинации (например, видения людей, животных), которые больной может осознавать как нереальные или, наоборот, быть убеждённым в их реальности. Позже присоединяются двигательные нарушения – скованность, замедленность движений, тремор, характерные для паркинсонизма. В отличие от классической болезни Паркинсона, при ДТЛ дементный синдром развивается рано (иногда одновременно с моторными симптомами или в течение года после них – критерий времени позволяет дифференцировать: если деменция проявилась позже чем через год от начала паркинсонизма, ставится диагноз болезнь Паркинсона с деменцией, а если раньше или одновременно – деменция с тельцами Леви).

Когнитивный профиль при ДТЛ характеризуется относительно меньшим нарушением памяти (по сравнению с БА) и более значительными сбоями внимания, исполнительных функций и зрительно-пространственной ориентации. Часто больные затрудняются при копировании фигур, ориентировании в помещении. Также свойственна повышенная чувствительность к нейролептикам: назначение обычных антипсихотических препаратов (типа галоперидола) таким пациентам может вызвать тяжелые экстрапирамидные побочные эффекты, вплоть до злокачественного нейролептического синдрома – это важный диагностический признак.

Диагноз ДТЛ устанавливается на основании клинических критериев (наличие деменции + двух из трех основных признаков: вариабельность состояния, зрительные галлюцинации, спонтанный паркинсонизм). Дополнительные признаки – нарушение сна с быстрыми движениями глаз (RBD-синдром), транзиторные потери сознания, повышенная чувствительность к нейролептикам. Нейровизуализация менее специфична, может выявлять диффузную атрофию. В сложных случаях помогают специальные ПЭТ или однофотонные (SPECT) исследования – например, сканирование пресинаптических допаминовых рецепторов (DAT-scan), которое покажет дефицит допамина в базальных ганглиях (свидетельствует о паркинсонизме).

Лечение деменции с тельцами Леви направлено на облегчение симптомов. Препараты выбора для когнитивного дефицита – те же ингибиторы холинэстеразы (донепезил и др.), которые, по данным исследований, способны несколько улучшить когнитивные функции и уменьшить выраженность галлюцинаций при ДТЛ. Леводопа и другие противопаркинсонические средства могут применяться осторожно для моторных симптомов, но часто дают менее выраженный эффект, чем при идиопатическом паркинсонизме, и могут усиливать галлюцинации. При тяжёлых психотических симптомах иногда вынуждено назначают атипичные антипсихотики в минимальных дозах (например, кветиапин), несмотря на риск осложнений. Важен щадящий режим, исключение факторов, провоцирующих делирий (например, некоторые препараты, перегрузки). Прогноз при ДТЛ – средняя продолжительность жизни около 5–8 лет от диагноза, заболевание прогрессирует, и к концу присоединяются выраженные двигательные расстройства и полная зависимость.

Смешанные формы деменции

В пожилом возрасте очень часто деменция носит смешанный характер, когда у одного пациента сочетаются признаки нескольких патологических процессов. Наиболее типичная ситуация – это комбинация болезни Альцгеймера с сосудистой деменцией. В подобных случаях имеются как амнестический синдром с постепенным началом (указывающий на болезнь Альцгеймера), так и анамнез инсультов или факторы риска, очаговая неврологическая симптоматика, характерные для сосудистого компонента. Нейровизуализация может одновременно выявлять и диффузную корковую атрофию, и очаги инфаркта мозга. По данным аутопсий, смешанные патологии мозга (например, альцгеймеровские изменения + микроинфаркты, или альцгеймеровские изменения + тельца Леви) встречаются более чем у половины пациентов с деменцией старше 80 лет.

Наличие второго патологического процесса обычно усиливает выраженность деменции. Например, даже относительно небольшое сосудистое повреждение может снизить «порог» проявления симптомов при болезни Альцгеймера – клиническая деменция разовьётся раньше и будет более тяжёлой, чем если бы сосудистого компонента не было.

Диагноз смешанной деменции выставляется, когда есть основания предполагать более одной причины когнитивного снижения. В МКБ-10 выделяется категория «Сосудистая деменция, возникающая при болезни Альцгеймера», отражающая сочетание патогенетических факторов. В лечении таких случаев комбинируются подходы: коррекция сосудистых факторов и назначение антидементных препаратов (ингибиторов холинэстеразы, мемантина). Прогноз зависит от тяжести каждого компонента, но в целом при смешанной этиологии ухудшение когнитивных функций может идти более быстрыми темпами.

Другие причины деменции

Помимо вышеописанных основных заболеваний, деменция может развиваться при множестве других состояний. Хотя каждое из них в отдельности относительно редко становится причиной деменции, в совокупности на «прочие причины» приходится до 5–10% случаев. Перечислим некоторые из них:

• Болезнь Паркинсона с деменцией. У пациентов с многолетней болезнью Паркинсона (обычно через >10–15 лет от начала моторных симптомов) часто развивается деменция. Когнитивный профиль сходен с деменцией с тельцами Леви, поскольку патогенетически близок (диффузное распространение телец Леви). Однако исходно такие пациенты наблюдаются с диагнозом болезни Паркинсона.
• Болезнь Гентингтона. Наследственное заболевание (тринуклеотидная экспансия), проявляющееся гиперкинезами (хорея) и деменцией. Начало обычно в среднем возрасте. Деменция носит подкорковый характер (нарушение исполнительных функций, поведения).
• Нормотензивная гидроцефалия. Синдром Хакима – состояние, при котором избыточное скопление ликвора в желудочках мозга приводит к триаде: деменция, нарушение походки (магнитная походка) и недержание мочи. Это редкая, но потенциально обратимая причина деменции. Лечение хирургическое (установка шунта для отведения ликвора), что может значительно улучшить когнитивные функции, если диагноз поставлен своевременно.
• Хронические интоксикации. Длительное употребление алкоголя может привести к деменции (алкогольная деменция) вследствие прямого нейротоксического эффекта и дефицита тиамина. Также тяжёлая деменция развивается при отравлении тяжелыми металлами, органическими растворителями и др. Ятрогенные причины – длительное применение некоторых медикаментов (например, бензодиазепинов у пожилых) способны усугублять когнитивные функции, хотя формально это приводит скорее к псевдодеменции.
• ВИЧ-ассоциированная деменция. У нелеченных пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях может развиться ВИЧ-энцефалопатия с деменцией. Сейчас, в эпоху антиретровирусной терапии, это встречается реже. Кроме того, у ВИЧ-инфицированных могут быть деменции вследствие оппортунистических инфекций ЦНС (например, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии) или опухолей.
• Прионные болезни. Классический пример – болезнь Крейтцфельдта–Якоба, редкое заболевание, вызываемое прионными белками. Характерна быстро прогрессирующая (в течение месяцев) деменция с тяжелыми неврологическими симптомами, что отличает её от более медленно текущих деменций других этиологий. Прогноз крайне неблагоприятный (летальный исход в течение ~1 года).
• Дефицитарные состояния. Тяжёлый дефицит витамина B_12 (пернициозная анемия) может приводить к обратимым когнитивным нарушениям, вплоть до деменции. Также дефицит ниацина (пеллагра), гипотиреоз (микседематозная энцефалопатия) – важные потенциально излечимые причины деменции. Поэтому при обследовании каждого пациента с деменцией обязательно проверяют уровень витамина B_12, фолатов, функции щитовидной железы и др.
• Черепно-мозговая травма. Тяжелые черепно-мозговые травмы могут иметь отсроченные последствия в виде хронической травматической энцефалопатии, особенно у боксёров, футболистов (повторные сотрясения мозга). В клинике – прогрессирующие когнитивно-поведенческие нарушения в относительно молодом возрасте.
• Неврологические болезни (рассеянный склероз, эпилепсия с частыми припадками, опухоли головного мозга, особенно в лобных долях, паранеопластические энцефалиты) также в отдельных случаях могут привести к картине деменции.

Перечень можно продолжать. Важно помнить, что при оценке пациента с деменцией врач старается выявить потенциально обратимые причины (гидроцефалия, дефицит B_12, гипотиреоз, хроническая субдуральная гематома и т.д.), поскольку их коррекция может значительно улучшить состояние вплоть до регресса дементного синдрома. К сожалению, подавляющее большинство деменций обусловлено необратимыми нейродегенеративными или сосудистыми заболеваниями.

Факторы риска развития деменции

Развитие деменции – результат сложного взаимодействия множества факторов. Выделяют неизменяемые факторы риска (возраст, генетическая предрасположенность, семейная история) и модифицируемые факторы, на которые можно воздействовать профилактическими мерами.

Возраст – главный фактор риска: с каждым прожитым десятилетием после 60 лет вероятность деменции существенно увеличивается. Хотя деменция не является нормой даже в глубокой старости, тем не менее к 85–90 годам совокупный риск её развития достигает 30–40%. Наследственность тоже играет роль. Наличие близкого родственника (родителя или родного брата/сестры) с деменцией повышает риск, особенно если деменция началась у него в относительно молодом возрасте. При болезни Альцгеймера известна связь с генотипом APOE: носительство хотя бы одного аллеля ε4 гена аполипопротеина Е увеличивает вероятность заболеть примерно в 3 раза (а в гомозиготном варианте – до 8–12 раз выше по сравнению с ε3/ε3). Однако наличие генетической предрасположенности не означает неизбежность развития деменции; многое зависит от влияний окружающей среды и образа жизни.

К модифицируемым (потенциально предотвратимым) факторам риска деменции относят ряд состояний и привычек, коррекция которых, как показывают исследования, способна снизить вероятность когнитивных нарушений. В 2020 году экспертная комиссия Lancet выделила 12 ключевых факторов, совокупно обусловливающих до ~40% случаев деменции. К этим факторам относятся прежде всего сердечно-сосудистые и метаболические факторы, а также образовательный и социальный статус:

• Низкий уровень образования. Мало лет формального обучения в молодости (<~6 лет) ассоциировано с более высоким риском деменции. Предполагается, что образование повышает «когнитивный резерв», защищая мозг.
• Артериальная гипертензия в средние годы (возраст ~45–60 лет). Длительно повышенное давление повреждает сосуды мозга, ведёт к микроинсультам и ускоряет нейродегенерацию. Контроль АД снижает риск сосудистой и даже болезни Альцгеймера.
• Снижение слуха. Нелеченая потеря слуха в среднем возрасте связана со значимым повышением вероятности деменции. Механизм может быть опосредован социальной изоляцией и когнитивной нагрузкой. Использование слуховых аппаратов рассматривается как мера профилактики.
• Черепно-мозговая травма. Тяжелая ТБИ увеличивает риск нейродегенерации. Профилактика травм (ремни безопасности, каски) – элемент стратегии.
• Курение. Курящие люди имеют более высокий риск деменции, вероятно из-за сосудистых эффектов и оксидативного стресса. Отказ от курения снижает этот риск даже в пожилом возрасте.
• Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (более 21 порции в неделю) нейротоксично. Умеренное потребление, напротив, некоторыми исследованиями не показало увеличения риска, но оптимально избегать эксцессов.
• Ожирение в среднем возрасте. Метаболический синдром, инсулинорезистентность и связанные с ними воспалительные изменения могут способствовать развитию как сосудистой, так и болезни Альцгеймера. Контроль массы тела – потенциальная защита.
• Сахарный диабет II типа. Наличие диабета примерно удваивает риск деменции, за счёт поражения сосудов и прямого влияния гипергликемии на нейроны. Агрессивный контроль уровня глюкозы снижает вероятность осложнений, включая когнитивных.
• Депрессия. Нелеченая депрессия в пожилом возрасте коррелирует с большим риском деменции. Депрессию рассматривают и как ранний симптом, и как фактор, усиливающий нейродегенерацию через гормональные и поведенческие пути. Поддержание психического здоровья важно для сохранения когниций.
• Социальная изоляция. Одинокие, мало общающиеся люди более подвержены когнитивному спаду. Активная социальная жизнь, поддержание социальных связей рассматривается как фактор защиты.
• Физическая неактивность. Сидячий образ жизни способствует множеству негативных воздействий – ожирению, сердечно-сосудистым болезням, снижению мозгового кровотока. Регулярная физическая активность улучшает общее состояние сосудов и нейропластичность.
• Загрязнение воздуха. Относительно новый фактор – проживание в условиях сильного загрязнения (например, мелкие частицы в городском смоге) может повышать риск нейровоспаления и нейродегенерации.

Все перечисленные факторы риска (кроме, естественно, неизбежных – возраст, наследственность) являются объектами профилактических вмешательств. Современные стратегии общественного здравоохранения направлены на снижение бремени деменции через воздействие на эти модифицируемые факторы. По оценкам, устранение или смягчение влияния этих 12 факторов могло б�