МРТ при рассеянном склерозе

Роль МРТ в выявлении рассеянного склероза

При рассеянном склерозе иммунная система повреждает структуры центральной нервной системы. Возникают участки воспаления, утраты миелина и повреждения нервных волокон. Из-за этого передача нервных импульсов нарушается, что может отражаться на зрении, чувствительности, движениях и других функциях.

МРТ позволяет исследовать мозг послойно, без хирургического вмешательства. Она помогает определить, где находятся изменения, насколько их расположение характерно для заболевания и появились ли новые очаги по сравнению с предыдущим обследованием.

Согласно российским клиническим рекомендациям «Рассеянный склероз» 2025 года, МРТ повышает точность и скорость диагностики, но устанавливать диагноз исключительно по её результатам не следует. Поэтому заключение рентгенолога служит основанием для дальнейшей клинической оценки, а не заменяет её.

Возможности и ограничения метода

Рассеянный склероз может быть виден на МРТ уже в начале заболевания. Иногда характерные изменения обнаруживают случайно, когда человек обследуется по другой причине и ещё не отмечает типичных неврологических нарушений.

При этом обычная томография не отображает все микроскопические повреждения нервной ткани. Часть изменений в коре и внешне неизменённом белом веществе остаётся за пределами возможностей стандартных режимов. Эти ограничения подробно рассматриваются в обзоре специалистов Научного центра неврологии В. В. Брюхова и соавторов о методах визуализации при РС, опубликованном в 2013 году.

Нормальный результат одного исследования головного мозга не всегда завершает диагностический поиск: значение имеют область обследования, качество снимков и клиническая ситуация. Однако повторно нормальные качественные исследования головного и спинного мозга заставляют особенно внимательно рассматривать другие причины симптомов.

Не существует и простой зависимости «больше очагов — тяжелее состояние». Важны их расположение, характер повреждения и сохранность нервных связей. Поэтому по количеству светлых пятен нельзя самостоятельно определить стадию болезни или индивидуальный прогноз.

Симптомы и показания к обследованию

Направление на МРТ обычно выдаёт невролог после беседы и осмотра. Поводом для обследования могут стать:

• Снижение зрения на один глаз, особенно с болью при движении глазного яблока.
• Стойкое онемение, изменение чувствительности или слабость в конечностях.
• Двоение, нарушение равновесия и координации движений.
• Нарушения мочеиспускания в сочетании с другими неврологическими симптомами.

Каждый из этих признаков встречается при разных заболеваниях. Решение об обследовании зависит от сочетания жалоб, их длительности и результатов осмотра, а не от наличия одного симптома.

Для врача имеет значение и история прежних эпизодов: например, временного ухудшения зрения или слабости, которые затем уменьшились. Головная боль, утомляемость и забывчивость сами по себе не являются специфическими признаками РС. Российские клинические рекомендации 2025 года предусматривают подробный сбор анамнеза, чтобы определить характер и последовательность неврологических нарушений.

При внезапной слабости руки или ноги, перекосе лица, нарушении речи либо резкой потере зрения необходима экстренная медицинская помощь. Ожидать планового МРТ в такой ситуации нельзя: причиной может быть другое острое заболевание.

Выбор МРТ при подозрении на рассеянный склероз

При записи важно сообщить, что исследование назначено для поиска демиелинизирующего заболевания. Формулировка «МРТ головы» не определяет весь необходимый объём обследования: врач должен указать диагностическую задачу и нужные области сканирования.

Обследование головного и спинного мозга

МРТ головного мозга позволяет оценить полушария, мозолистое тело, ствол мозга и мозжечок. Однако только этим исследованием диагностический поиск ограничивается не всегда.

МРТ спинного мозга особенно полезна при симптомах его поражения и при неоднозначных результатах исследования головного мозга. Обычно рассматривают шейный и грудной отделы; конкретный объём определяет врач. Поражение спинного мозга возможно уже в начале болезни и не означает автоматически позднюю стадию.

В направлении важно обозначить необходимость оценки самого спинного мозга. Исследование позвоночника, выполненное преимущественно для поиска изменений дисков и позвонков, может потребовать дополнения специальными последовательностями.

При подозрении на воспаление зрительного нерва врач также может назначить прицельное исследование орбит и зрительных нервов. Обычная МРТ головного мозга не всегда обеспечивает достаточную детализацию этих структур. Значение прицельного обследования зрительных нервов рассматривается в практических рекомендациях М. Филиппи и соавторов 2019 года.

Протокол исследования и режимы сканирования

Для диагностики важны не только характеристики томографа, но и выбранный протокол, толщина срезов, отсутствие помех от движения и опыт специалиста. Обычно используют аппараты с напряжённостью магнитного поля 1,5 или 3 Тл. Само по себе большее значение не гарантирует правильного заключения.

В протокол входят несколько режимов, каждый из которых решает свою задачу.

Дополнительные последовательности назначают по диагностической задаче. Например, специальные режимы могут помочь оценить корковые очаги или небольшую вену внутри очага.

В российской публикации В. В. Брюхова и соавторов о стандартизации МРТ, вышедшей в 2016 году, подчёркивается необходимость сопоставимых протоколов при первичном и повторном обследовании. Это позволяет увереннее отличать реальные изменения от различий в технике сканирования.

Применение контрастного усиления

Контрастное вещество на основе гадолиния вводят внутривенно. При активном воспалении проницаемость барьера между кровью и тканью мозга может повышаться. Тогда контраст поступает в очаг и изменяет его вид на определённых изображениях.

Контрастирование помогает оценить воспалительную активность, но не делает видимыми абсолютно все очаги. Многие изменения хорошо определяются в режимах Т2 и FLAIR без введения контраста. Отсутствие накопления не исключает рассеянный склероз.

Российские рекомендации 2025 года предусматривают МРТ головного мозга с контрастированием при подозрении на РС. Возможность его введения оценивают с учётом противопоказаний. При дальнейшем наблюдении необходимость контраста определяют заново, исходя из цели обследования и предыдущих результатов.

Противопоказания и ограничения к проведению МРТ

Перед исследованием пациент заполняет анкету безопасности. Необходимо сообщить об имплантированных электронных устройствах, сосудистых клипсах, металлических инородных телах и перенесённых операциях.

Наличие импланта не всегда запрещает обследование. Некоторые устройства допускают МРТ при строго определённых условиях. Поэтому сотрудникам кабинета нужны точная модель и документы на установленную систему: самостоятельно оценивать совместимость по названию материала нельзя.

Клаустрофобия, выраженная боль или непроизвольные движения могут затруднять сканирование. Эти особенности обсуждают заранее. Ограничения по массе тела и окружности туловища зависят от конкретного аппарата.

Беременность также требует предварительного обсуждения. МРТ без контраста может выполняться по клиническим показаниям; контрастное усиление во время беременности обычно избегают и рассматривают лишь при существенной необходимости. Эти вопросы освещены в материалах по безопасности МРТ Американского колледжа радиологии (ACR) и Радиологического общества Северной Америки (RSNA).

Отдельно оценивают риски введения контраста: предшествующие реакции на него и выраженные нарушения функции почек. При необходимости врач назначает анализы. Ограничение к контрастированию не всегда означает запрет на само МР-исследование.

Порядок проведения исследования

Подготовка начинается с проверки направления и документов. В кабинет стоит принести предыдущие заключения и полные записи исследований: по отдельным распечатанным кадрам динамику оценить сложнее. Правила питания перед контрастированием или исследованием с седацией необходимо уточнить в выбранном отделении.

Обследование проходит последовательно:

1. Проверка безопасности. Сотрудник уточняет сведения об имплантах, операциях, беременности и реакциях на контраст.
2. Подготовка к сканированию. Пациент снимает металлические предметы и располагается на столе томографа.
3. Получение изображений. Аппарат выполняет серии снимков. Во время сканирования необходимо лежать неподвижно.
4. Контрастирование по назначению. После введения вещества получают дополнительные серии.
5. Подготовка результата. Рентгенолог анализирует изображения и составляет заключение.

Во время процедуры слышны громкие ритмичные звуки, поэтому используют защиту слуха. С персоналом сохраняется связь. Исследование головного мозга обычно занимает несколько десятков минут; при обследовании нескольких областей время увеличивается.

После МРТ пациент получает заключение и изображения. Для последующей консультации и сравнения желательно сохранить полный набор данных в формате DICOM. Значение стандартизированного исследования и подробного описания подчёркивают В. В. Брюхов и соавторы в российской публикации 2016 года.

МР-картина рассеянного склероза

МР-картина — совокупность изменений, выявленных на разных сериях изображений. Один и тот же очаг может выглядеть по-разному в зависимости от режима сканирования. Поэтому оценка только одного кадра или его сравнение с фотографией из интернета не позволяет установить диагноз.

Внешний вид и расположение очагов поражения

В режимах Т2 и FLAIR очаги рассеянного склероза обычно выглядят как более светлые участки. Они могут иметь округлую или овальную форму. Для оценки важны не только размеры, но и распределение изменений.

Характерными областями поражения считаются зоны непосредственно рядом с желудочками мозга, кора и прилежащее к ней белое вещество, ствол мозга, мозжечок и спинной мозг. Часто оценивают также мозолистое тело — структуру, соединяющую полушария.

Некоторые вытянутые очаги ориентированы перпендикулярно боковым желудочкам. Такой рисунок называют «пальцами Доусона». Он поддерживает предположение о демиелинизирующем процессе, но рассматривается вместе с остальными данными. Согласно практическим рекомендациям М. Филиппи и соавторов 2019 года, в спинном мозге при РС чаще обнаруживают сравнительно короткие очаги, занимающие часть его поперечного сечения.

На Т1-изображениях часть очагов выглядит тёмной. Устойчиво сниженный сигнал иногда обозначают термином «чёрные дыры»: это описание изображения, а не буквальные отверстия в мозге. Такие изменения могут отражать более выраженное повреждение ткани. Однако временное снижение сигнала возможно и при остром воспалении, поэтому значение имеет наблюдение в динамике. Эти особенности описаны в обзоре В. В. Брюхова и соавторов из Научного центра неврологии, опубликованном в 2013 году.

Изменения очагов при повторных исследованиях

При сравнении снимков врач определяет, появились ли новые очаги, увеличились ли прежние и есть ли контрастное усиление. Часть изменений может уменьшаться или становиться менее заметной, другие сохраняются длительно.

Новый очаг не всегда сопровождается ощутимыми симптомами. И наоборот, отсутствие новых очагов на стандартной МРТ не объясняет полностью состояние пациента. МР-признаки воспалительной активности и клиническое прогрессирование — связанные, но не тождественные явления.

Помимо очагов, специалисты изучают изменения объёма мозговой ткани. По результатам российского исследования В. А. Малько и соавторов 2024 года с участием 81 пациента, показатели МР-морфометрии различались при разных вариантах течения РС. Авторы подчеркнули значение длительного наблюдения. Эти результаты не позволяют прогнозировать состояние конкретного человека по одному снимку.

Срок следующего исследования определяет невролог. При уточнении диагноза, изменении симптомов и контроле терапии задачи различаются, поэтому единого интервала для всех пациентов нет. Для сравнения предпочтителен одинаковый протокол; при смене центра необходимо передать прежние изображения.

Диагностические критерии рассеянного склероза

Диагностические критерии помогают объединить сведения о симптомах, расположении очагов, их появлении во времени и лабораторных признаках. Они не предназначены для самостоятельной проверки диагноза по количеству пятен на снимках.

Критерии Макдональда

В российских клинических рекомендациях 2025 года для основной диагностической оценки используются критерии Макдональда в редакции 2017 года. Важное место в них занимают два понятия.

Диссеминация в пространстве означает поражение разных характерных областей центральной нервной системы. Несколько очагов в одной области не обязательно выполняют это условие.

Диссеминация во времени означает, что патологический процесс проявлялся в разные моменты. Подтверждением могут служить новые очаги на повторной МРТ либо определённое сочетание накапливающих и не накапливающих контраст очагов. В предусмотренных критериями ситуациях учитывают результаты исследования спинномозговой жидкости.

В 2025 году в журнале The Lancet Neurology опубликован международный пересмотр критериев Макдональда, подготовленный Ксавьером Монтальбаном и соавторами и обозначенный как редакция 2024 года. В нём зрительный нерв добавлен как пятая анатомическая область. Также предусмотрено использование дополнительных МР-признаков и лабораторных маркеров, включая свободные лёгкие цепи каппа в спинномозговой жидкости. В определённых сочетаниях признаков отдельное доказательство диссеминации во времени больше не обязательно.

Таким образом, сведения о критериях нужно читать с указанием редакции. Международное обновление и российский документ 2025 года не следует смешивать в одну упрощённую формулу. Выбор диагностического алгоритма и исключение альтернативных причин остаются задачей невролога.

Критерии Фазекаса и Пати

Критерии Фазекаса и Пати относятся к более ранним подходам к оценке МРТ при подозрении на РС. Они учитывали количество, размеры и расположение очагов, помогая отличать типичную картину заболевания от неспецифических изменений.

Например, в критериях Пати рассматривалось наличие четырёх очагов либо трёх, если один из них расположен рядом с желудочком мозга. Подход Фазекаса также связывал оценку числа очагов с их размерами и характерной локализацией. Эти исторические системы описаны в российском обзоре И. Д. Столярова и соавторов, опубликованном в «Неврологическом вестнике» в 2002 году.

Сегодня такие признаки нельзя использовать как самостоятельное подтверждение диагноза. Формула «найдено несколько очагов — значит, это РС» не учитывает ни клиническую картину, ни другие заболевания.

Кроме того, исторические критерии Фазекаса для РС не следует путать со шкалой Fazekas, которую применяют для оценки выраженности изменений белого вещества, в частности сосудистого происхождения. Указание этой шкалы в заключении само по себе не означает рассеянный склероз.

Интерпретация снимков и заключение специалиста

Рентгенолог описывает выявленные изменения и их наиболее вероятный характер. Невролог сопоставляет это описание с историей заболевания и результатами осмотра.

Для клинической оценки полезно, чтобы заключение отражало:

• Расположение, размеры и распространённость очагов.
• Наличие либо отсутствие контрастного усиления, если контраст вводился.
• Изменения по сравнению с предыдущим исследованием.
• Особенности, которые требуют исключения другой причины поражения.

Такое описание помогает врачу определить дальнейшие действия, но окончательный диагноз формируется по совокупности данных.

Если исследование выполнялось без контраста, по нему нельзя делать вывод, накапливают ли очаги контрастное вещество. Аналогично фраза «без динамики» имеет смысл только при наличии подходящего предыдущего исследования для сравнения.

Отличия от других заболеваний со сходной МР-картиной

Изменения белого вещества встречаются при болезни мелких сосудов, мигрени, некоторых инфекционных и системных воспалительных заболеваниях. Среди демиелинизирующих состояний отдельно рассматривают заболевания спектра оптиконейромиелита и заболевание, связанное с антителами к MOG. Их важно отличать от РС, поскольку подходы к ведению пациентов различаются.

Врач оценивает не отдельное пятно, а весь рисунок поражения: какие структуры вовлечены, как выглядят очаги, соответствуют ли они симптомам. Возраст, сосудистые факторы риска и течение заболевания также влияют на интерпретацию.

Дополнительным ориентиром может быть симптом центральной вены — визуализация небольшой вены внутри очага на специальных последовательностях. В российском исследовании С. Е. Белова и соавторов 2024 года были проанализированы данные 107 пациентов с РС и другими заболеваниями. Авторы заключили, что этот признак следует использовать только вместе с существующими диагностическими критериями.

Дополнительные обследования для подтверждения диагноза

Если имеющихся данных недостаточно, невролог определяет, какое обследование действительно поможет уточнить ситуацию. Универсального набора анализов для каждого человека с очагами на МРТ нет.

Исследование спинномозговой жидкости. При люмбальной пункции получают ликвор. Одним из диагностических показателей являются олигоклональные иммуноглобулины G, которые исследуют вместе с образцом крови. Результат помогает оценить иммунную активность в центральной нервной системе, но не используется изолированно от других данных.

Обследование зрения. Осмотр офтальмолога, оптическая когерентная томография и зрительные вызванные потенциалы помогают оценить состояние зрительной системы. ОКТ показывает структуру слоёв сетчатки, а вызванные потенциалы — особенности проведения зрительного сигнала.

В российском исследовании А. Ж. Фурсовой и соавторов 2024 года, включавшем 159 пациентов с установленным РС, изменения слоёв сетчатки были связаны с длительностью и особенностями заболевания. Работа подтверждает пользу комплексной оценки, но не превращает ОКТ в самостоятельный тест на рассеянный склероз.

Прицельные анализы крови. По показаниям исследуют антитела к аквапорину-4 и MOG, а также показатели, необходимые для исключения других заболеваний. Их выбор зависит от конкретной клинической картины.

Если диагноз подтверждён, дальнейшая помощь может включать контроль воспалительной активности, лечение обострений, коррекцию симптомов и медицинскую реабилитацию. Эти направления решают разные задачи; план составляет специалист с учётом состояния пациента.

Помощь пациентам в «Клиническом Институте Мозга»

В «Клиническом Институте Мозга» работают неврологи, врачи физической и реабилитационной медицины, специалисты по физической и эргореабилитации, медицинские психологи. На сайте представлена программа помощи пациентам с рассеянным склерозом, направленная на работу с двигательными нарушениями и ограничениями повседневной активности.

На консультацию стоит взять заключения и полные записи МРТ, выписки и результаты предыдущих обследований. Они помогут специалисту оценить ситуацию и обсудить дальнейший маршрут. При подтверждённом диагнозе цели реабилитации определяют индивидуально: с учётом ходьбы, равновесия, выносливости, самообслуживания и других значимых для пациента функций.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рассеянный склероз». 2025. ID 739_2. Рубрикатор Минздрава России; доступная текстовая версия документа.
2. Брюхов В. В., Кротенкова И. А., Морозова С. Н., Кротенкова М. В. Стандартизация МРТ-исследований при рассеянном склерозе. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2016;116(10-2):27–34. Текст статьи.
3. Брюхов В. В., Куликова С. Н., Кротенкова М. В., Переседова А. В., Завалишин И. А. Современные методы визуализации в патогенезе рассеянного склероза. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2013;7(3):47–54. Полный текст.
4. Белов С. Е., Бойко А. Н., Долгушин М. Б. Симптом центральной вены в дифференциальной диагностике рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2024;124(7-2):58–65. Статья.
5. Фурсова А. Ж., Зубкова М. Ю., Васильева М. А. и соавт. Оптическая когерентная томография в диагностике рассеянного склероза. Вестник офтальмологии. 2024;140(3):59–68. Полный текст.
6. Малько В. А., Садовничук Е. А., Лепехина А. С. и соавт. Возможности магнитно-резонансной морфометрии и лабораторных биомаркеров в изучении прогрессирования рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2024;124(7-2):66–71. Статья.
7. Столяров И. Д., Бисага Г. Н., Вотинцева М. В. и соавт. Некоторые современные методы диагностики и патогенетической терапии рассеянного склероза. Неврологический вестник. 2002;34(1-2):65–72. Источник использован для исторического описания критериев Пати и Фазекаса. Текст статьи.
8. Montalban X., Lebrun-Frénay C., Oh J. et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. The Lancet Neurology. 2025;24(10):850–865. Публикация в PubMed.
9. Filippi M., Preziosa P., Banwell B. L. et al. Assessment of lesions on magnetic resonance imaging in multiple sclerosis: practical guidelines. Brain. 2019;142(7):1858–1875. Открытый полный текст.
10. RadiologyInfo.org — American College of Radiology, Radiological Society of North America. MRI Safety. Материал о безопасности МРТ, имплантах и особенностях проведения исследования. Материал для пациентов.