Кома при инсульте

В Клиническом Институте мозга специалисты подбирают индивидуальный курс реабилитации для постинсультных пациентов с учетом результатов обследования.

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), сопровождающееся необратимым повреждением церебральных структур. В зависимости от формы заболеваниях происходит внутримозговое кровоизлияние или нарушение проходимости артерии, приводящее к кислородному голоданию тканей. Пациент страдает от общемозговых и очаговых симптомов по типу нарушения сознания, параличей, парезов, искривления мимической мускулатуры, головной боли и невозможности говорить. Несвоевременная врачебная помощь при такой патологии чревата летальным исходом.

Кома — тяжелая форма нарушения сознания и распространенное осложнение ОНМК. Коматозное состояние характеризуется отсутствием реакций на внешние раздражители. Человека невозможно разбудить или вернуть в сознание даже с применением эффективных методов стимуляции. Болевые ощущения, громкий шум и другие стимулы бесполезны, поскольку нарушаются функции высшей нервной деятельности. Отдельные виды двигательной активности, рефлексы и работа внутренних органов сохраняются в достаточной мере, поэтому человека при правильном подходе можно «вернуть». 

Коматозное состояние не всегда возникает вслед за инсультом. Для такого осложнения требуется серьезное органическое повреждение церебральных структур. Особенно часто это происходит при поражении отделов, связанных с регуляцией сна и бодрствования. Также больных вводят в искусственную кому при наличии соответствующих показаний. 

Причины комы при инсульте 

Глубокий патологический сон в медицине не рассматривается как самостоятельная болезнь. Это одно из последствий поражения головного мозга на фоне недостаточного притока крови к клеткам. Нарушение целостности нервных путей — основной механизм формирования коматозного состояния. В норме корковые церебральные структуры получают сигналы о внешних стимулах не напрямую, а посредством ретикулярной формации. Это анатомическое образование пересекает все отделы головного мозга и выполняет фильтрационные функции, направленные на проведение только необходимых импульсов. 

Ученым известно, что работа ретикулярной формации обеспечивает переход из состояния бодрствования ко сну. Если работа этой церебральной структуры нарушается на фоне органического поражения, важнейшие отделы органа больше не могут реагировать на внешние раздражители. Именно в этом случае возникает коматозное состояние. При остром нарушении мозгового кровообращения такое последствие может быть обусловлено как ишемией, так и формированием внутримозговой гематомы. 

Симптомы

Кома после инсульта имеет характерные клинические признаки и симптомы, позволяющие безошибочно отличить ее от других последствий заболевания. Симптоматика зависит от непосредственной причины формирования глубокого сна, локализации пораженных церебральных отделов.

Основные признаки:

• Изменение терморегуляции организма. Если осложнение связано с инсультом, температура тела обычно значительно не меняется. Повышение теплопродукции в большинстве случаев обусловлено интоксикацией, тяжелыми метаболическими нарушениями, инфекцией и другими патологиями.
• Частота дыхательной деятельности. Коматозное состояние сопровождается умеренным сокращением частоты дыхания, что связано с изменением регуляции респираторной деятельности. 
• Артериальное давление и сердцебиение. Повышенное кровяное давление — типичный признак коматозного состояния после инсульта. Этот показатель постепенно приходит в норму в течение 7-10 дней после приступа, но требуется соответствующая медикаментозная терапия. Наблюдается умеренное уменьшение частоты биения сердца.
• Цвет кожи. Для глубокого сна после ОНМК нехарактерно значительное изменение оттенка кожного покрова. Если пациент слишком бледный, врач заподозрит наличие обширного кровоизлияния.
• Реакция на стимулы. Если кома поверхностная, пациент спонтанно издает разные звуки. Это хороший признак, указывающий на высокую вероятность благополучного исхода. Глубокое прекращение сознательной деятельности не сопровождается вокализацией.

Врачи регулярно оценивают динамику изменения состояния больного по клиническим признакам и симптомам. 

Диагностика комы после инсульта

Сознание пациента может быть нарушено сразу, в первые часы или дни после возникновения приступа. Неврологу необходимо определить причину патологии и тип коматозного состояния с учетом классификации. Поскольку сам больной не может пожаловаться или рассказать об обстоятельствах болезни, требуется опрос близких людей, изучение поступившей вместе с человеком медицинской документации. Невролог сразу оценивает частоту сердцебиения и дыхательных движений, внимательно осматривает тело и положение больного. Точные клинические данные можно получить только с помощью лабораторных и инструментальных исследований. 

Специальные диагностические процедуры:

• Компьютерная томография. Это доступный метод визуализации, предполагающий получение изображений анатомических структур в высоком разрешении с использованием ионизирующего излучения. Это предпочтительный вариант лучевой диагностики при инсульте, поскольку КТ-сканирование не занимает много времени.
• Магнитно-резонансная томография. Это более современный метод визуального обследования, при котором человек не подвержен дозе излучения. Невролог получает более подробные снимки головного мозга. По изображениям определяют степень повреждения церебральных структур, наличие повышенного внутричерепного давления.
• Электроэнцефалография. Специальный прибор регистрирует возникающие в головном мозге электрические потенциалы и помогает специалисту оценить функционирование ЦНС. ЭЭГ — важный при инсульте метод диагностики, необходимый для точного определения типа коматозного состояния.
• Общее и биохимическое исследование крови. Без таких анализов редко обходится обследование. Неврологу нужно понять, насколько выражено нарушение постоянства внутренней среды организма. Результаты исследования требуются для подбора методов медикаментозной терапии.
• Ангиография или визуализация сосудистого русла. Эта процедура не имеет непосредственного отношения к выявлению комы. Она необходима при остром нарушении мозгового кровообращения для постановки окончательного диагноза и подбора лечебных мероприятий.

Неврологи не ограничиваются однократным проведением обследования. В ходе лечения врачи периодически повторно проводят визуализацию и лабораторные анализы для оценки динамики изменения состояния, а также с целью коррекции выбранной схемы терапии. 

Методы лечения

Поскольку глубокий сон является лишь последствием ОНМК, врачам необходимо устранять первопричину прекращения высшей нервной деятельности. Важно поддерживать жизненно важные функции организма: дыхание, сердцебиение, метаболизм и другие. Пациента подключают к мониторам для контроля основных показателей и к специальному оборудованию по показаниям. Например, к аппарату искусственной вентиляции легких, если самостоятельная респираторная деятельность прекращена. Второе направление — устранение первичной причины инсульта. Невролог восстанавливает проходимость питающих церебральные структуры артерий, удаляет сформированную гематому. 

Дополнительные виды лечения при коматозном состоянии на фоне инсульта:

• введение различных медикаментов: антиаритмиков, лекарств для нормализации артериального давления, тромболитиков и других;
• инъекционное введение инфузионных растворов на основе глюкозы, воды и других важнейших компонентов, постоянно требующихся организму;
• хирургическое вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения, уменьшение повышенного внутричерепного давления, удаления гематомы;
• применение нейропротекторных медикаментов, восстанавливающих обменные процессы в головном мозге и предотвращающих поражение других отделов органа.

В большинстве случаев такое состояние требует длительного лечения. Не следует забывать о важности реабилитации, поскольку человек не может сразу вернуться к нормальной жизни после выписки из больницы.

Реабилитация и прогноз после комы при инсульте

Врачи подбирают индивидуальную схему восстановления с учетом результатов проведенных исследований и анамнеза больного. В первые дни после пробуждения возможно использование щадящих методик в виде физиотерапевтических процедур. Позже специалисты «подключают» специальные упражнения в рамках лечебной физкультуры и массаж. Механотерапия способствует полному восстановлению двигательных функций.

Прогноз зависит от тяжести повреждения мозговых структур, локализации некроза в головном мозге, других осложнений инсульта и прочих факторов. Чем раньше оказана врачебная помощь, тем ниже риск летального исхода. Качество и продолжительность последующей жизни человека определяются адекватностью подобранной схемы реабилитации.

Источники

1. Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика ишемического инсульта О.И. Виноградов, А.Н. Кузнецов (2018).
2. Биллер Х. - Практическая неврология: Том 2. Лечение (2005).