| Защита дыхательных путей |
Санация и уход за ротоглоткой (см. протокол ухода) |
Интубация трахеи с последующим переводом на спонтанное дыхание с добавлением О2 (по показаниям)
- При развитии бульбарного синдрома при сохранном сознании
- При нарастающем обтурационно-аспирационном синдроме из-за ослабления трахеальных рефлексов на фоне снижения уровня сознания
|
В случаях тяжелой дыхательной недостаточности, тяжелой гипоксемии или гиперкапнии, и у пациента с нарушением сознания (меньше 9 баллов по шкале Глазго) при высоком риске аспирации необходима максимально ранняя интубация. Интубация рекомендуется в случаях с потенциально обратимой дыхательной недостаточностью. В случаях с риском аспирации у пациентов с псевдобульбарным или бульбарным параличом показана трахеотомия |
| Адекватная оксигенация |
Оксигенация поддерживается при инсуффляции увлажненным О2 2-4 л/мин через назальный катетер с момента поступления не менее 24 часов (до стабилизации состояния) при условии сохранения уровня сознания, обеспечивающего адекватный респираторный контроль и отсутствии бульбарных нарушений |
На фоне восстановленной проходимости трахеобронхиального дерева решение об ИВЛ принимается в следующих ситуациях
- при сохраненном сознании в случае снижения сатурации <90%
- при нарастании угнетения сознания и появлении патологического дыхания с возрастанием «работы дыхания» без гипоксемии
|
Поддержка нормальной дыхательной функции и адекватной оксигенации крови требуется для сохранения нейронов в зоне ишемической пенумбры. С этой целью необходимо поддерживать уровень сатурации (SaO2) крови не менее 94%, хотя нет никакого убедительного клинического исследования, которое доказывает, что низкий уровень сатурации значительно увеличивает зону инфаркта. Особенно важно поддерживать должный уровень сатурации при обширном ишемическом поражении ствола или полушарий головного мозга, а также при большой внутримозговой гематоме, эпилептическом статусе или при осложнениях типа тяжелой пневмонии, особенно у пациентов с риском аспирации, сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии или обострении хронической обструктивной болезни легких. Дыхательная функция может страдать особенно в период сна (Iranzo et al, 2002). Гиповентиляция может быть вызвана патологическим типом дыхания. Кроме того, существует риск механической асфиксии в результате рвоты или орофарингеальной мышечной гипотонии.
Дополнительным фактором риска является то, что с возрастом в норме происходит снижение оксигенации артериальной крови примерно на 4 мм рт ст. на каждую возрастную декаду. Кроме того, во время сна у пожилых людей снижается минутная вентиляция, что не компенсируется при развитии инсульта.
Прогноз пациентов, получающих ИВЛ, неизменно плох (Grotta et al, 1995; Berrouschot et al, 2000), т.к., по некоторым данным, выживают приблизительно только треть больных в течение 1 года острого периода (Steiner et al, 1997). Конечно, прежде чем выполнять интубацию, необходимо учитывать общий прогноз, сопутствующие, жизненно-опасные состояния и предполагаемое желание пациента или его семейства |
