Клинический Институт Мозга
|
Клинический Институт Мозга |
||
| |||
5 уровень. Специализированные неврологические, реанимационные и нейрохирургические клиники.Алгоритм лечения острого инсульта согласно доказательной медицине представлен на рис. 5. Рисунок 5. Guidelines for the Early Management of Patients with Stroke, 2003 American Heart  Основным событием данного этапа является проведение лучевой диагностики (КТ/МРТ), что позволяет поставить окончательный диагноз и провести комбинированное нейрохирургическое и нейрореанимационное лечение. От того, насколько ясным будет представление о тяжести церебрального повреждения у всех участников оказания помощи, зависит медицинская и экономическая эффективность лечения. Речь о том, что довольно узкие показания для перевода в специализированную клинику рассчитаны на тех больных, кому дорогостоящие методы диагностики и лечения помогут не только сохранить жизнь, но и обеспечить ее достаточное качество. Поэтому следует очень взвешенно подходить к определению показаний для неотложной диагностики и лечения в спец. клинике и учитывать, что даже идеально выполненная транспортировка ухудшает состояние больного. Для полноты представления приводим дословную выдержку из Европейских рекомендаций о значении лучевой диагностики (пер. Л.И. Волковой). Компьютерная томография головного мозгаПроведение КТ исследования позволяет достоверно отличить ишемию от геморрагии (4 уровень). Признаки ишемии обнаруживаются уже в первые 3-6 часов после начала болезни, но выявление их может быть сложно даже для опытного специалиста. К ранним КТ-признакам инфаркта относятся: сглаженность извилин, отек в области базальных ганглиев и гиперинтенсивный сигнал от средней мозговой артерии. Выявление обширной зоны инфаркта в ранние часы чаще указывает на выраженную тяжесть процесса и высокий риск вторичного кровоизлияния и (или) развития тяжелого отека мозга, что требует проведения повторного КТ-исследования после короткого временного интервала.При КТ-исследовании геморрагический инсульт выявляется немедленно и чаще локализуется или в глубинных структурах у больных с артериальной гипертензией (АГ) или в других - нетипичных областях у пациентов без АГ. Иногда геморрагический процесс может идентифицироваться как первичный, но в действительности являться вторичным по отношению к ишемическому событию. Инфратенториальный геморрагический инсульт или мозжечковый инфаркт идентифицируются хуже, чем супратенториальные повреждения, особенно легко может быть пропущен геморрагический или ишемический процесс ствола головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние выявляется в 95% случаев. Проведение КТ позволяет идентифицировать и другие заболевания (например, опухолевые процессы). КТ-ангиография – надежный диагностический инструмент для выявления экстра- и интракраниальной патологии церебральных сосудов, его использование часто ценно дополняет диагностику и позволяет определить терапевтическую тактику, в частности данных КТ-ангиография оказалась альтернативой инвазивной ангиографии для определения нейрохирургической тактики при операциях по поводу артериальных аневризма и мальформаций (Schellinger et al, 2003). КТ- перфузия – ультрасовременный метод количественной оценки мозгового кровообращения, представленный тремя основными параметрами: объемная скорость мозгового кровотока, средняя время прохождения контраста, объем мозгового кровотока. Использование КТ-перфузия позволяет увидеть зону «пенумбры», прогнозировать увеличение зоны инфаркта, контролировать эффективность тромболизиса и терапии ангиоспазма. Первый опыт применения методики в ГБ№41 у больных с инсультом подтвердил предположение о ее высокой специфичности и чувствительности. Магниторезонансная томографияМРТ более чувствительная диагностическая методика и все чаще используется в больницах, оказывающих экстренную помощь, как стандартная методика диагностики. Существовавшие ранее возражения о более низкой чувствительности МРТ при инсульте были преодолены использованием Т2-взвешенного режима, который действительно является более чувствительным, чем КТ, в т.ч. и для внутримозговых кровоизлияний, даже для маленьких. Диффузионно-взвешенный режим МРТ очень чувствительный для раннего выявления повреждения мозгового вещества и в комбинации с перфузионно - взвешенным режимом МРТ может помогать для идентификации пациентов, которым показано проведение раннего тромболизиса (3 уровень). Кроме того, МРТ позволяет выявлять ишемические повреждения мозговой ткани в ЗЧЯ.МРТ-ангиография может использоваться для идентификации окклюзии крупных интракраниальных артерий, но должна тщательно интерпретироваться, особенно если нет данных о состоянии экстракраниальных артерий. В этом случае может быть полезно ультрасонографическое исследование сосудов для выявления тяжелых гемодинамических каротидных обструкций, которые вероятно вызывают значимый перфузионный дефицит при малых эмболических или лакунарных инсультах. МРТ-ангиография может играть важную роль и в оценке венозной системы, а также в диагностике аневризм до 3 мм в диаметре. |
||||||
Транскраниальная допплерографияДолжна выполняться в инсультных блоках. Главная цель – выявить большие, препятствующие кровотоку изменения в экстра- и(или) интракраниальных артериях (стеноз, окклюзия, вазоспазм), а также явления реканализации. ТКДГ полезна для контроля процесса и последствий тромболизиса. Но у ? пациентов это исследование невозможно или трудно выполнимо из-за особенностей анатомического строения. В острейшем периоде ишемического инсульта ТКДГ позволяет диагностировать эмболический инсульт. В зависимости от одно- или двусторонней детекции эмболов в сонных артериях можно сделать заключение о кардиогенной и некардиогенной природе эмболии. Весьма полезна оценка скорости эмболообразования в динамике как маркера риска инсульта.Ультразвуковая допплерография брахеоцефальных сосудов и эхокардиографияВыявление редких причин ишемии типа диссекции, гиперплазии интимы сосуда или других этиологических факторов может быть облегчено систематическим проведением ультразвукового исследования сосудов. В случае подозрения на кардио-эмболический характер инсульта показано проведение чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии, но обычно они не могут быть выполнены в экстренном порядке. Целесообразно проведение их в течение первых 24 часов с целью подбора тактики вторичной профилактики, особенно при подозрении на кардиоэмболию.Дополнительные исследованияПроводятся на 5 уровне для уточнения некоторых этиопатогенетических факторов инсульта. В частности, такие тесты как СРП (С-реактивный белок), протеины C, S, кардиолипин-AB, гомоцистеин, скрининг на васкулиты (в т.ч. волчаночные антитела), целесообразны после установления диагноза ишемического инсульта в молодом возрасте.
[ О НАС ] [ ПАЦИЕНТАМ ] [ СПЕЦИАЛИСТАМ ] [ СОТРУДНИЧЕСТВО ] [ ССЫЛКИ ]
|
||||||
