Клинический Институт Мозга

Факторы риска и первичная профилактика инсульта

  Каждому пациенту с инсультом должна проводится реабилитация (1 уровень), наибольшее значение имеет проведение ранней реабилитации. Более чем 40% пациентов нуждаются в активной реабилитации, которая должна начаться рано, как только состояние пациента становится клинически стабильным (1 уровень).

  Интенсивность реабилитационной программы зависит от состояния пациента и степени утраты двигательных функций.

  Особенности реабилитации в зависимости от периода заболевания представлены в табл. 15.



Клиническая и патофизиологическая характеристика периодов реабилитации
( по С.Н. Давиденкову и Н.В.Коновалову).

Период	Клинические данные	Патофизиологическая оценка	Акценты в нейрореабилитации
1 острейший	Угнетение сознания Выраженная дисавтономия (нестабильность АД, Т, ЧСС, патологическое дыхание, гиперметаболизм, гиперкатаболизм)	Процесс острого повреждения мозга, эндотоксикоз, разрушение ассоциативных связей	(См. раздел нейрореанимационной реабилитации) Пассивные движения для профилактики иммобилизационного синдрома
2 подострый	Стабилизация уровня сознания и вегетативных функций	Завершение формирования необратимо поврежденных зон (локализация повреждения)	Позиционная активизация (повороты, подъемы головного конца и т.д.), массаж. Антиконтрактурный массаж и шинирование. Формирование сна и бодрствования
3 ранний восстановительный	Появление активных движений, устойчивый контакт с внешним миром	Формирование новых ассоциативных связей, направленных на функциональную компенсацию утраченных зон	Максимальная познавательная нагрузка (общение), Максимальная стимуляция активных движений больного
4 формирование окончательного дефицита	Достижение максимально возможного уровня самообслуживания	Завершение новой функциональной организации корково-подкоркового аппарата управления двигательными, когнитивными, вегетативными функциями	Полный объем всех методик нейрореабилитационной команды: Эрготерапевт Кинезотерапевт Психотерапевт Логопед Социальный работник Невролог

  Реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока идет процесс восстановления. К важным моментам реабилитации после инсульта относятся:

- оценка нарушенных функций по специальным шкалам (приложение );

- благоприятная окружающая обстановка (реабилитационная инсульт-палата);

- мотивация и поощряющий медицинский персонал;

- комплексная реабилитационная команда;

- ежедневное выполнение графика реабилитации;

- использование повторяющихся и принудительных методик пользования рукой, ногой, обучение ходьбе.


  Для каждого пациента должна быть разработана индивидуальная программа реабилитации (2 уровень) с ежедневным документированием процесса прогресса. Технологиям реабилитации должен быть обучен не только пациент, но и члены его семьи. Выписка из стационара должна быть как можно более ранняя, что увеличивает потребность больного в движениях. В случае если ожидается более длительный период восстановления, планируется перевод в специализированную больницу реабилитации.


Ранняя двигательная реабилитация

  Ранняя активизация больных, перенесших инсульт, является продолжением нейрореанимационной реабилитации, начатой в острейшем периоде. Она необходима как для профилактики осложнений (пневмонии, тромбофлебита, пролежней, запоров) в неврологической палате интенсивной терапии (НПИТ), так и для более быстрого и полного функционального восстановления больного (нормализации мышечного тонуса, опорной и двигательной способностей, возможности общения и самообслуживания).

  Для пациентов, неспособных к активному обучению, могут быть использованы пассивные методы, особенно для предотвращения болевого синдрома. Использование их позволяет уменьшить риск развития пролежней и пневмонии. Все упражнения на парализованной стороне должны выполняться с полным объемом движений несколько раз в день (минимум 3-4 раза) (см. приложение по ранней двигательной реабилитации).

  Длительная обездвиженность и гемиплегия несут риск развития глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также аксональной полинейропатии в форме так называемой полимионейропатии критических состояний.

  Пассивная реабилитация должна проводиться даже в случаях с нарушением уровня сознания или при грубых двигательных нарушениях.


  Сроки расширения режима

При ишемическом инсульте (при легком и средней тяжести течения болезни):

- пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15-30 мин 3 раза в день уже в первые сутки болезни (угол изголовья не более 30 градусов);

- с первых часов инсульта проводится лечение положением (см. дальше);

- пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 3-5-е сутки от начала заболевания, при этом важно, чтобы пациент был переведен в положение сидя (см. дальше) максимально пассивно и ему была обеспечена полная поддержка (опора под спину, с боков, стопы должны плоско стоять на подставке или на полу); длительность пребывания в положении сидя – от 15 мин в первый раз до 30-60мин при хорошей переносимости; вертикальное положение используется для приема пищи, для занятия с логопедом и общения с посетителями;

- при возможности соблюдения статического и динамического равновесия сидя пациента обучают переходу в положение стоя, «ходьбе» сидя (см. дальше) с помощью одного или двух человек ( в среднем на 7-е сутки);

- пациенты с ТИА находятся на постельном режиме только в первые сутки от начала заболевания.


  Противопоказаниями для активизации являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к расширению режима. Кроме того, темп расширения режима и интенсивность занятий с пациентом могут быть ограничены у больных с сердечно-легочной недостаточностью, со снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии.

  При геморрагическом инсульте вопрос о сроках расширения двигательного режима решается строго индивидуально; главными критериями являются наличие и выраженность признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации мозга, а также относительно низкое артериальное давление.

  Основные причины нарушения двигательной функции: нарушения мышечного тонуса: спастичность или вялый парез, контрактуры, синкинезии, «синдром болевого плеча», атаксия, апраксия


  Спастичность и контрактуры:

- Используется лечение положением

- Применяются миорелаксанты

- Запрещены упражнения, которые могут усилить спастичность

- Используются приемы на расслабление


  Синкинезии

- Следует добиваться изолированных движений

- Движения на расслабление

- Чередование активных и расслабляющих упражнений


  «Синдром болевого плеча»

- Возникает вследствие смещения/подвывиха плечевого сустава

- Низкий или высокий тонус

- Неправильное положение, перемещение больного

- Рефлекторный дистрофический синдром

- Уже имеющиеся ортопедические проблемы


  Профилактика: ортопедические приспособления, пассивные упражнения, правильное пересаживание, функциональная электростимуляция.

  Лечение: лечение положением, активные и пассивные упражнения, ортопедические приспособления, медикаментозное, хирургическое.

  В приложении приведены основные упражнения, выполнение которых доступно в любом отделении и совершенно обязательны в неврологических палатах интенсивной терапии (приложение).

  На момент выписки больного из стационара и на раннем реабилитационном этапе важна разработка индивидуальных мер вторичной профилактики инсульта.