|
|
Вторичная профилактика
Таблица 16.
Мероприятия вторичной профилактики инсульта
| Вид помощи |
Основные положения |
Комментарии |
| Комплексное обследование для индивидуального подбора программы вторичной профилактики при уточненном характере инсульта |
- ТКДГ
- ЭКГ, ЭхоКГ
- Гликемия
- ПТИ
- Холестерин
- МНО, АЧТВ
- Контроль АД (при условии самостоятельного мониторинга АД больным)
|
Учитывая низкий уровень дифференциальной диагностики в остром периоде инсульте, в нашей области индивидуальная программа вторичной профилактики предполагает уточнение диагноза первичного инсульта и определение корректируемых факторов риска |
| При неуточненном характере инсульта |
Консультация в поликлинике нейрохирургического центра
Уточнение причины инсульта:
Оценка состояния магистральных артерий головы и внутримозговых сосудов (ТКДГ, дуплексное сканирование, ангиография)
Исследование состояния сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ и артериального давления)
Исследование структуры ликворной системы и вещества мозга (КТ/МРТ)
Изучение реологических свойств |
Медикаментозная профилактика |
| Лечение артериальной гипертонии (АГ) |
После выписки из стационара, где завершен активный этап терапии ОНМК, больной должен находиться под наблюдением участкового невролога и терапевта. Терапевт осуществляет коррекцию уровня артериального давления с учетом того, что у многих больных после инсульта происходит изменение гемодинамики и значений цифр рабочего АД, поэтому может потребоваться подбор новой гипотензивной терапии. С практической точки зрения, АД имеет тенденцию к снижению без лечения в течение одной - двух недель и более после инсульта, и если нет данных за нарастающую гипертензию, то лучше подождать с началом одну -две недели.
- Избегать резкого снижения давления
- Отдавать предпочтение комбинациям препаратов с целью доведения до максимума гипотензивного эффекта при минимальных побочных эффектах
- Использовать препараты длительного действия
- При низкой эффективности или плохой переносимости лекарственного средства заменять его на препарат другого класса, а не увеличивать дозу
- Средствами первой очереди следует считать низкие дозы диуретиков и(или) бета-блокаторов и(или) ингибитора АПФ (1 уровень доказательности)
|
В проспективных, рандомизированных исследованиях по эффективности антигипертензивной терапии у пациентов, перенесших острую сосудистую церебральную катастрофу, доказали, что контроль и коррекция АД (вне зависимости от его уровня) позволяют уменьшить риск возникновения инсульта на 22-28% по сравнению с плацебо (периндоприл в комбинации с индапамидом и рамиприл – исследования HOPE 2001, Progress 2001). Идапамид (2,5 мг в день) – диуретик снижает риск повторного инсульта на 29% после 3 лет приема препарата у пациентов с высоким АД после перенесенного инсульта или ТИА (PATS collaborating group 1995). Исследование HOPE показало эффективность профилактики вторичного ишемического события благодаря приему ингибитора АПФ – рамиприла у пациентов с высоким риском развития инсульта, а также у уже имевших инсульт (Yusuf et al 2000). Исследованием PROGRESS было доказано, что пациенты, которые имели инсульт или ТИА, принимавшие периндоприл (4 мг ежедневно) в комбинации с индапамидом (2.5мг х 2 раза ежедневно), в течение 5 лет имели сокращение на 43% риска развития повторного инсульта (PROGRESS, 2001), причем эффект достигнут независимо от уровня АД и типа инсульта
Эффективность других классов гипотензивных препаратов еще пока не установлена.
Ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы пациентам с гемодинамическим инсультом, т.к. эти препараты обладают ауторегулирующими свойствами. |
| Терапия антитромбоцитарными препаратами |
1. Аспирин – относительное снижение риска возникновения инсульта после ТИА или ишемического инсульта на 13%. Наиболее широко изучены эффективные дозы Аспирина – 50-150мг. Исследовательские группы (Dutch TIA group 1991, Farrell et al 1991) доказали, что нет различия приема различных доз аспирина (низких - менее 160 мг, средних - 500-1500 мг) по эффективности предотвращения повторных инсультов. Риск возникновения геморрагических осложнений не зависит от дозы аспирина, но желудочно-кишечные осложнения зависят от дозы аспирина – чем ниже доза, тем более безопасны. Таким образом, назначение кишечнорастворимой формы Аспирина (тромбо асс, аспирин кардио) в дозе 50-325 мг на ночь (1 г/кг) позволяет уменьшить риск повторного инсульта (1 уровень). В настоящее время нет полноценных исследований по эффективности снижения риска развития инсульта при добавлении других антитромботических препаратов (кроме дипиридамола) к аспирину.
2. Клопидогрель (плавикс) – более эффективен, чем аспирин в средней дозе 75 мг для предотвращения сосудистых событий (CAPRIE, 1996) на 8,7% (1 уровень). Это препарат первого выбора особенно у пациентов с противопоказаниями и неблагоприятными эффектами на аспирин или дипиридамол (4 уровень) и более эффективен у пациентов с высоким риском возникновения инсульта – с предшествующим инсультом, ТИА, инфарктом миокарда, облитерирующим атеросклерозом, ИБС, диабетом и после операций на коронарных артериях (Bhatt, 2000) (3 уровень)
3. Дипиридамол + Аспирин. Исследование ESPS II показало, что комбинация 50мг аспирина в сочетании с 400мг дипиридамола удваивает эффект монотерапии аспирина и монотерапии дипиридамола – выявлено относительное сокращение риска возникновения инсульта на 37% по сравнению с группой плацебо; на 18% с группой монотерапии аспирином и на 16% с монотерапией дипиридамолом. Таким образом, комбинацию аспирина 25 мг и дипиридамола 200мг х 2 раза в день можно рассматривать как метод выбора для снижения риска инсульта (1 уровень)
4. Пациенты с ТИА или инсультом и нестабильной стенокардией без патологического зубца Q должны принимать комбинацию клопидогреля 75 мг с аспирином 75 мг (3 уровень)
5. Пациенты, которые начали прием тиклопидина, должны быть переведены на прием клопидогреля, т.к. тиклопидин имеет большой перечень побочных эффектов (3 уровень)
6. У пациентов, которые не переносят аспирин или клопидогрель, монотерапия дипиридамолом (курантилом) в дозе 200 мг х 2 раза в день может быть использована как альтернатива. |
Проведенный метаанализ (Antiplatelet Trialists, 2002) по эффективности антитромботической терапии показал относительное сокращение на 25% серьезных сосудистых событий – инфаркт миокарда, инсульт с благоприятным исходом или сосудистая смерть - у пациентов с предшествующим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА) (1 уровень). Так, из 1000 пациентов в течение 2-х лет могут быть предотвращены 36 сосудистых событий, причем эффект перевешивает абсолютный риск развития экстра- и внутричерепного кровотечения. Другой метаанализ (Algra et al, 2000) описал низкий процент снижения риска возникновения сосудистых событий – 13% у больных, получавших антитромботическую терапию.
Эффективность выбора антитромботических препаратов в первую очередь зависит от клинических характеристик пациента.
Остается нерешенной проблема лечения больных, находившихся на антитромботической терапии и имеющих развитие на этом фоне острого сосудистого события. Для этих больных не доказана и эффективность антикоагулянтов – варфарина |
| Лечение антикоагулянтами |
Показания:
- Доказанный кардио-эмболический инсульт
- Мерцательная аритмия
- Наличие искусственного клапана сердца
Дозировки: (см.выше) |
Прием перорального антикоагулянта с МНО 2,0-3,0 уменьшает риск развития инсульта у пациентов с мерцательной аритмией и недавним острым сосудистым церебральным событием (ТИА, инсульт) тромбоэмболического характера (EAFТ 1995, Fuster et al, 2001).
Хотя нет очевидных результатов рандомизированных исследований, длительный прием антикоагулянта показан у пациентов с протезированными клапанами и уровнем МНО между 2,5 и 3,5 или выше (Cannegieter, 1995) (2 уровень), а также при других причинах кардиальных эмболий: при ревматическом поражении клапанов сердца, желудочковой аневризме и кардиомиопатии.
Но нет показаний для использования антикоагулянта у пациентов с несердечным источником эмболического инсульта (Mohr, 2001). Кроме того, в исследовании SPIRIT (The Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial Study Group. 1997) было выявлено увеличение смертности и кровотечений у пациентов с чрезмерным действием антикоагулянтов (при МНО 3,0-4,5).
Некоторые ретроспективные исследования выявили, что антикоагулянтная терапия может быть эффективна при аортальной атероме (Dressler et al, 1998), фузиформной базилярной артериальной аневризме (Echierri et al, 1989) или артериальной диссекции (4 уровень).
Таким образом, пациенты с доказанным кардио-эмболическим инсультом, в т.ч. на фоне мерцательной аритмии, должны принимать антикоагулянты с уровнем МНО между 2.0 и 3.0, особенно в случаях высокого риска повторного инсульта (1 уровень). Назначение антикоагулянтов не рекомендуется пациентам с обмороками, эпилепсией, тяжелой деменцией или гастроинтестинальными кровотечениями |
| Контроль гликемии |
- Контролируемое лечение диабета
- Скриннинговое исследование сахара крови (1 раз в год)
- Для диабетиков уровень АД должен быть снижен больше, чем в общей популяции, он должен быть менее, чем 135/80 мм рт. ст.
- Аспирин для первичной профилактики у любого пациента с диабетом старше 30 лет (3 уровень)
|
Сахарный диабет (СД) – независимый фактор риска инсульта и других осложнений диабета (3 уровень). Необходим строгий контроль уровня глюкозы, а у больных СД и других факторов риска – АД, уровень холестерина. Высокий уровень глюкозы в ранней стадии инсульта увеличивает смертность и ухудшает неврологический дефицит |
| Коррекция липидного обмена |
- Скрининг липидного спектра
1 раз в год
- При уровне липопротеидов низкой плотности выше 3,36 ммоль/л – диета
- Если в течение 6 месяцев на фоне диеты холестерин ЛПНП остается высоким – гиполипидемические препараты
|
Пациентам после инсульта или ТИА целесообразно рекомендовать прием статинов, т.к. статины (в частности, симвастатин) уменьшают риск развития повторного инсульта на 25% (1 уровень). Так, в исследовании 57 пациентов, перенесших инсульт, назначение статинов позволило предотвратить возникновение 1 инсульта в год (Straus et al, 2002). Исследование MRC/BHF изучало группу 1820 пациентов с предшествующим инсультом или ТИА (без предшествующего острого коронарного синдрома), которым назначался симвастатин в дозе 40 мг ежедневно, что уменьшило риск развития острого сосудистого события на 24%. Исследование показало, что подобное сокращение риска острых коронарных событий наблюдалось и при приеме правастатина в старших возрастных группах, но не имело влияния на развитие инсульта или когнитивные нарушения после 3 лет приема (Sheperd et al, 2002). Новые данные по препарату аторвастатин (The GREek Atorvastatin and Coronary-heart-disease Evaluation Study) показали 47% снижение риска инсульта у 800 пациентов до 75 лет с 70% каротидным стенозом.
Гемфиброзил, фибраты также могут уменьшить риск развития инсульта (Rubins et al,1999).
При коррекции нарушений липидного обмена следует иметь в виду возможность вторичной гиперлипидемии (при сахарном диабете, гипотиреозе и др.). |
| Курение |
Прекращение курения независимо от стажа снижает риск повторного инсульта на 23% |
Прекращение курения ведет к сокращению риска развития инсульта и других острых коронарных событий в любом возрасте (Kawachi et al, 1993; Wannamethee et al, 1995, 1998). Все курильщики должны прекратить курить, особенно пациенты, которые имели инсульт (4 уровень) |
| Каротидная эндатерэктомия во вторичной профилактике |
1. Для пожилых пациентов (старше 75 лет) без органической недостаточности или серьезной кардиальной дисфункции отмечена высокая эффективность КЭАЭ.
2. Женщины с симптомным стенозом более 70% должны подвергаться КЭАЭ. Женщины со средней степенью стеноза (менее 70%) должны вестись на консервативной терапии.
3. Пациенты с немногочисленными факторами риска, у которых выявляется только преходящая слепота более подходят для консервативного лечения.
4. К идеальным кандидатам на КЭАЭ относят симптомных больных с умеренным, тяжелым интракраниальным стенозом и серьезным (более 70%) экстракраниальным стенозом.
5. Эффективность от КЭАЭ ниже у пациентов с лакунарным инсультом.
6. Окклюзия контралатеральной ВСА не является противопоказанием для КЭАЭ, но характеризуется высоким постоперационным риском.
7. Самая высокая эффективность от КЭАЭ у пациентов с почти полным сужением сонной артерии.
8. Показания к проведению КЭАЭ у больных со стенозами сонных артерий должны соответствовать NASCET-критериям.
Проведение обычной ангиографии (1 уровень) или других неагрессивных исследований – дуплексной ультрасонографии, магниторезонансной ангиографии (МРА), или КТ-ангиографии (3 уровень) – могут быть использованы для идентификации и определения степени и наличия стенозов сонных артерий. |
Проведенные исследования NASCET, ECST доказали, что каротидная эндатерэктомия (КЭАЭ) эффективна для пациентов с недавним (менее 180 дней) ишемическим событием без серьезного неврологического дефицита на фоне ипсилатерального стеноза сонной артерии 70-99% в центрах с постоперационными осложнениями (инсульты и смерть) – 6% или меньше (1 уровень). Если периоперационные осложнения превышают 6%, то выгода от КЭАЭ уменьшается, а если осложнения приближаются к 10%, выгода исчезает полностью.
КЭАЭ может быть эффективна и для некоторых пациентов с ипсилатеральным стенозом 50-69% также после недавнего ишемического события без развития серьезного неврологического дефицита. Но этот факт имеет силу только для центров с менее чем 6% периоперационных осложнений. Наибольший эффект от КЭАЭ отмечается у мужчин с ипсилатеральным стенозом сонных артерий 50-69% после недавних полушарных сосудистых эпизодов, особенно при условии проведения операции в клинике с уровнем периоперационных осложнений ниже 3% (3 уровень), в то время как у женщин с умеренным стенозом (менее 70%) крайне низкая выгода от КЭАЭ.
Проведение КЭАЭ не рекомендуется для пациентов со стенозом меньше чем 50% (1 уровень). КЭАЭ не должна выполняться в центрах, имеющих более высокий % периоперационных осложнений – более 6%, что указано в рекомендациях NASCET или ECST (1 уровень).
До проведения операции, во время и после пациенты должны оставаться на подобранной ранее антитромботической терапии (продолжение приема аспирина и (или)других антитромботических препаратов), гепарин может быть использован только в случаях с серьезным (более 70%) стенозом (2 уровень).
Пациенты должны контролироваться и наблюдаться как терапевтом-неврологом, так и хирургом (4 уровень) |
| Чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА) со стентированием или без |
Ангиопластика сонных артерий может быть выполнена у пациентов с противопоказаниями к КЭАЭ или со стенозом в хирургически труднодоступных участках (4 уровень). Проведение ангиопластики и стентирования рассматривается как наиболее эффективные средства при развитии рестеноза после КЭАЭ или стеноза, развившегося после лучевой терапии (4 уровень).
Пациенты должны получать комбинацию клопидогреля и аспирина в периоперационном периоде и, по крайней мере, 1 месяц после стентирования (4 уровень). |
Проведение ЧТА со стентированием или без имеет ряд преимуществ: короткое пребывание в больнице, отсутствие необходимости проведения общей анестезии и хирургического разреза, способность проведения эндоваскулярного хирургического вмешательства в недоступных участках сосудистого бассейна головного мозга.
Проведенное рандомизированное исследование CAVATAS, 2001, в котором был оценен эффект от ангиопластики, по сравнению с КЭАЭ сонных артерий, показало, что осложнения (смерть в течение 30 дней и развитие инсульта) после хирургического лечения (9,9%) были сравнимы с % осложнений после ангиопластики (10%). В настоящее время проводятся и ожидаются результаты других крупномасштабных рандомизированных исследований эффективности ангиопластики с целью определения строгих показаний для ангиопластики и стентирования |
| Коррекция психоэмоциональных последствий инсульта |
При коррекции психоэмоциональных расстройств необходимо руководствоваться следующими принципами:
- Дифференцированный подбор психотропных средств с учетом клинической картины невротических нарушений, преобладания седативного или стимулирующего эффекта конкретного препарата.
- Лечение в оптимальных для данного пациента дозах, при начале лечения с минимальных доз препарата (с ? табл. 1-2 раза в день). Длительность лечения также определяется индивидуально. Для транквилизаторов она составляет обычно 1-1,5 месяцев, а при необходимости и более длительный срок.
- При расстройствах сна рекомендуется наряду с применением седативных препаратов в дневное время назначать на ночь: снотворные, но коротким курсом (не более 7 дней в месяц) или однократно по мере необходимости («прием в постели»)
|
У больных с сосудистыми заболеваниями мозга нередко наблюдаются различные психо – эмоциональные расстройства: состояние нервозности, раздражительности, чувство внутреннего напряжения, а также колебания настроения с периодическим понижением его фона, расстройства сна. Для коррекции этих нарушений используются транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, снотворные. В этих случаях целесообразны консультации психотерапевта и сомнолога
При отсутствии выраженного эффекта от указанных средств (особенно при наличии психопатических черт личности) назначаются нейролептики. При пониженном фоне настроения рекомендуются антидепрессанты. Антидепрессанты не только улучшают фон настроения пациентов, уменьшают выраженность ипохондрических жалоб, но обладают также некоторым седативным эффектом |
| Репаративная терапия |
Симптоматическое лечение вторичными нейропротекторами больных с сосудистыми поражениями мозга требует, как правило, курсового (нередко повторного) использования препаратов, чередования средств, имеющих различную направленность действия (при необходимости их комбинацию). Целесообразно проведение предупредительных курсов лечения при ожидаемом воздействии неблагоприятных метеорологических факторов (в весенний и осенний периоды) |
На сегодняшний день нет данных об эффективности каких-либо средств с нейропротективным эффектом. Тем не менее, на уровне 4 класса доказательности обсуждается использование препаратов, обладающих трофическими и модуляторными свойствами. Следуя идеологии настоящего издания, мы не приводим названий этих препаратов
|
|
