|
|
Первичная профилактика инсульта
Таблица 8.
Мероприятия первичной профилактики инсульта
| Вид помощи |
Основные положения |
Комментарии |
Медикаментозная профилактика |
| Лечение артериальной гипертонии (АГ) |
- Давление должно быть понижено до нормального уровня – менее 140/ менее 90 мм рт ст. (1 уровень).
- Лечение проводится независимо от субъективно удовлетворительного состояния
- У пожилых пациентов безопасно снижение артериального давления до уровня границы нормотонии 160/95 мм рт. ст.
- Появление гипертонических кризов - показатель неадекватности гипотензивной терапии
Пациент должен быть информирован о неотложных мероприятиях в случае неожиданного значительного повышения у него АД. В качестве средства экстренной самопомощи можно рекомендовать прием под язык одной таблетки одного из следующих препаратов: клофелин (0,075 или 0,15 мг, гипотензивный эффект наблюдается через 30-60 минут), адалат, коринфар (10 мг, эффект отмечается через 15-20 минут), каптоприл (25 мг, эффект отмечается через 30-60 минут). При отсутствии заметного эффекта через 30-60 минут после приема препарата (снижение АД на 10-15% и менее от исходного уровня), следует повторить его прием в той же дозе. В отдельных случаях (при появлении кардиальной астмы) показан прием одной таблетки фуросемида внутрь. Если в течение 45-60 минут желательный гипотензивный эффект не достигнут или сохраняются выраженные церебральные или кардиальные жалобы, больному необходимо обратиться за экстренной медицинской помощью.
|
Высокое АД непосредственно связано с сосудистой и общей смертностью, является наиболее важным распространенным корректируемым фактором риска развития инсульта. Снижение высоких цифр АД существенно уменьшает этот риск и зависит от величины, на которую давление было снижено.
Большую часть больных с АГ составляют пациенты с так называемой мягкой АГ (АД 140/90-179/104 мм рт. ст.), при этом значительное количество инсультов у населения происходит именно у этих больных. Существуют некоторые показатели, характеризующие артериальную гипертонию и указывающие на повышенный риск развития инсульта при этом заболевании. Среди больных с АГ риск развития инсульта возрастает:
- При гипертрофии миокарда
- При гиперренинной форме АГ
- При наличии у больного церебральных жалоб (клинического симптома НПНКМ)
- У больных с гипертоническими артериальными кризами.
Большинство исследований, сравнивающих различные препараты, не могут отдать какому-либо классу гипотензивных препаратов предпочтение (Neal et al, 2000; Staessen et al, 2001), за исключением Losartan (50-100 mg), Atenolol (Dahlof et al, 2002) и Chlorthalidone, Amlodipine, Lisinopril (Исследование ALLHAT, 2002) |
| Терапия антитромбоцитарными препаратами |
- Аспирин должен быть рекомендован пациентам с сосудистыми факторами риска.
- Пациентам с бессимптомным стенозом сонных артерий (больше чем на 50%) должен быть назначен Аспирин для уменьшения риска инфаркта миокарда
(1 уровень).
- Рекомендуется назначение Аспирина в дозе 75-325 мг в день или ведение больных без терапии в группе пациентов с мерцательной аритмией в возрасте меньше 60 лет без дополнительных факторов риска (1 уровень).
- Важен индивидуальный подбор доз аспирина (в различных формах выпуска) под контролем эффективности агрегации тромбоцитов.
- В случае отсутствия эффекта или при побочных явлениях, индивидуальной непереносимости аспирина, возможна комбинация с дипиридамолом или подбор других антитромботических препаратов под лабораторным контролем агрегации тромбоцитов.
- Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно
|
Метаанализ 5 проведенных исследований (Peto et al, 1988; Physicians Health research group 1989; EDTRS, 1992; Hanson et al 1998, Mead, 1998) по сравнению приема Аспирина и без него в течение 4,6 года не выявило эффективности для первичной профилактики инсульта у бессимптомных пациентов. Дальнейшие исследования показали, что прием Аспирина в дозе 100 мг вызывает незначительное сокращение риска инсульта на 33% (de Gaetano, 2001). Нет данных по изучению эффективности и других антитромботических препаратов (клопидогреля, тиклопидина и дипиридамола) для первичной профилактики инсульта, в т.ч. и у пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий, поэтому их нельзя рекомендовать для первичной профилактики инсульта (4 уровень) |
| Лечение антикоагулянтами |
- Длительный пероральный прием антикоагулянтов (среднее МНО 2,5 - диапазон 2,0-3,0) должен применяться у пациентов с мерцательной аритмией при высоком риске эмболий – в возрасте старше 75 лет или старше 65 лет с одним или более факторами риска – ИБС, артериальная гипертензия, дисфункция левого желудочка или сахарный диабет (1 уровень).
- Пациенты с мерцательной аритмией и протезированными митральными клапанами должны получать длительную антикоагулянтную терапию (при МНО – 2,0-3,0) (1 уровень).
- Длительный прием Аспирина (325 мг в день) или Варфарина у пациентов с мерцательной аритмией при умеренном риске эмболий в возрасте 65-75 лет без дополнительных факторов риска (1 уровень).
- Пациенты с мерцательной аритмией и непереносимостью пероральных антикоагулянтов должны принимать Аспирин (1 уровень)
|
Наличие мерцательной аритмии, в среднем, увеличивает риск возникновения инсульта на 5% в год. Применение варфарина уменьшает частоту возникновения инсульта на 60-70% на фоне поддержания оптимального уровня международного нормализованного отношения (МНО) между 2,0 и 3,0 (EAFT, 1995). Использование антикоагулянтов с уровнем МНО ниже 2,0 – не эффективно, при МНО более 3,5 увеличивается риск кровотечения.
Для сравнения, прием аспирина в дозе 300 мг в день в этой группе уменьшает риск инсульта только на 21%, что значительно менее эффективно, чем варфарин.
Доказан высокий уровень эффективности применения антикоагулянтов у пациентов с мерцательной аритмией, имеющих один или более факторов риска развития инсульта, предшествующий инсульт или ТИА, другие эмболии, возраст более 75 лет, высокое АД или низкую функцию левого желудочка сердца (Fuster et al, 2001). Но важно, что у пациентов старше 75 лет использование варфарина с уровнем МНО 3,0-4,5 увеличивает риск кровотечения, поэтому варфарин может использоваться у этой группы больных с более низким уровнем МНО (в среднем 2,0 – диапазон 1,6-2,5) |
| Контроль гликемии |
- Скринниговое исследование сахара крови у всех пациентов вне зависимости от диабетического анамнеза (1 раз в год).
- Контролируемое лечение сахарного диабета (СД).
- Для больных с СД уровень АД должен быть снижен больше, чем в общей популяции, он должен быть менее чем 135/80 мм рт ст.
- Аспирин для первичной профилактики у любого пациента с диабетом старше 30 лет. (3 уровень)
|
Сахарный диабет (СД) – независимый фактор риска и других осложнений диабета (3 уровень). Необходим строгий контроль уровня глюкозы, а у больных СД и других факторов риска – АД, уровень холестерина.
Высокий уровень глюкозы в ранней стадии инсульта, отмеченный у всех больных без СД, увеличивает смертность и ухудшает неврологический дефицит. |
| Коррекция липидного обмена |
- Скрининг общего холестерина или липидного спектра 1 раз в год.
- При уровне общего холестерина выше 5,0 ммоль/л и(или) липопротеидов низкой плотности выше 3,36 ммоль/л – диета.
- Если в течение 6 месяцев на фоне диеты показатели остаются высокими – гиполипидемические препараты – статины.
- Терапия статинами должна проводиться непрерывно и длительно
|
Стабилизация липидного обмена влияет на процесс развития атеросклероза коронарных артерий, меньшей степени церебральных (3 уровень).
Нормолипидемия позволяет предотвратить прогрессирование интеллектуально - мнестических нарушений при ДЭ за счет снижения уровня церебральных парапротеинов (3 уровень).
Проведенные исследования по приему правастатина для первичной и вторичной профилактики инсульта не выявили достоверной эффективности, несмотря на тенденцию (-11%) к снижению уровня заболеваемости инсультом (ALLHAT, 2002; WOSCOP, 1998). Но в большом исследовании по профилактике инфаркта миокарда (Heart Protection Study, 2002) была доказана эффективность использования Симвастатина у пациентов с LDL-холестерином 3,0 ммоль/л (116 mg/dl) или общим холестерином не ниже 5,0 ммоль/л (193 mg/dl). Поэтому этот препарат должен быть рекомендован пациентам с высоким риском возникновения инсульта (1 уровень) |
Немедикаментозная профилактика |
| Отказ от курения |
Перспективно заместительное никотиновое лечение |
Курение отнесено к независимому фактору риска инсульта у мужчин и женщин (2 уровень), в 2-3 раза увеличивает риск возникновения инсульта по сравнению с некурящими (Shinto et al, 1989). В случае прекращения курения только через 2 года риск сокращается на 50% (Colditz et al, 1988). Отказ независимо от стажа снижает риск инсульта на 23%.
В 1995 г. 3 млн смертей у курильщиков, к 2025 – 10 млн |
| Ограничение приема поваренной соли |
Диета «не ставить соль на стол» (не более 6 г соли в день) |
Ограничение приема соли дает уменьшение потребления соли на 100 ммоль/день. И снижение АД на 1 мм рт. ст. диастолического давления в 20-29 лет, в 60-69 лет – на 7 мм рт. ст., что соотносится с эффектом бетаблокаторов и диуретиков |
| Оптимизация физической нагрузки и сна |
Регулярное выполнение ряда физических упражнений – по крайней мере, 3 раза по 30 минут в неделю (2 уровень).
При выполнении: снижение АД в диапазоне 4-9 мм рт. ст. |
У людей, имеющих высокую физическую активность, выявлено уменьшение риска возникновения инсульта. По-видимому, этот факт связан с нормализацией веса, АД, уровня холестерина и глюкозы. Сочетание бодрящей прогулки с уменьшением потребления поваренной соли более эффективно, чем только прогулка для снижения АД |
| Оптимизация сна и устранение обструктивного апноэ во сне |
Консультация сомнолога |
Устранение обструктивного апноэ сна предотвращает формирование и прогрессирование ГБ (3 уровень) |
| Ограничение приема алкоголя |
- Употребление до 12 г алкоголя в день связано с уменьшением относительного риска всех острых сосудистых событий на 0,8.
- Умеренное употребление (от 12 до 24 г в день = 720 мл пива, 300 мл вина, 90мл водки или виски) связано с уменьшением риска инсульта на 0,72 (Reynolds et al, 2003) (1 уровень).
|
Злоупотребление алкоголем (больше чем 600 мг/кг) увеличивает риск инсульта, активизируя все факторы риска, в то время как легкое или умеренное употребление имеет протективное (защитное) действие против всех сердечно-сосудистых катастроф, в т.ч. и от инсульта.
При выполнении: снижение АД в диапазоне 2-4 мм рт. ст. |
| Контроль массы тела |
Пациенты с высоким индексом массы тела * должны нормализовать вес путем соблюдения диеты (2 уровень) |
Доказано, что использование диет с низким уровнем употребления соли, с высоким содержанием ненасыщенных жиров, с зерновыми продуктами, фруктами, овощами, рыбой 1 раз в месяц и достаточным поступлением омега-3-жирных кислот уменьшает риск инсульта (2 уровень)
При выполнении: снижение АД на 5-20мм.рт.ст./на каждые 10 кг сниженного веса.
Эффект от снижения веса прослеживается уже в раннем периоде потери веса |
| Тактика лечения и ведения больных с бессимптомным стенозом ВСА |
Если при скрининговом допплерографическом обследовании у больного выявлен стеноз сонных артерий – показано дуплексное сканирование с последующей консультацией нейрохирурга и(или) сосудистого хирурга.
Но важно помнить, что положительный результат от каротидной эндатерэктомии может быть получен у пациентов со стенозом 60-99% при проведении операции в клиниках с низким (<3%) уровнем послеоперационных осложнений (2 уровень). В случае развития бессимптомной окклюзии ВСА контрлатерально симптомной окклюзии ВСА, эффекта от проведения операции нет (Baker et al, 2000; Stratus et al, 2002).
Всем больным с выявленными бессимптомными стенозами ВСА необходимо назначение адекватной антиагрегационной терапии |
Показания к проведению каротидной эндатерэктомии (КЭАЭ) до сих пор обсуждаются и имеют ряд противоречий.
Исследование ACAS (The Asymptomatic Carotid Athero-sclerosis Study Executive Committee, 1995) сообщило, что пациенты с бессимптомным стенозом сонной артерии больше чем на 60% имели 5-летнее уменьшение риска ипсилатерального инсульта в случае проведения каротидной эндатерэктомии (КЭАЭ). Так, в результате нескольких исследований было выявлено, что относительный риск развития инсульта в случае проведения КЭАЭ у пациентов со стенозом сонных артерий более 60% составляет 38-53%. Однако абсолютное сокращение риска было незначительным (5,9% - 12,6% через 5 лет), в то время как в случаях без КЭАЭ (у пациентов со стенозом более 60%) ипсилатеральные инсульты развивались в 11% через 5 лет, или 2,3% ежегодно. Важно то, что эти результаты были достигнуты в исследовании ACAS только при низком уровне послеоперационных осложнений (инсульт или смерть) – 3%.
Таким образом, хотя проведение КЭАЭ уменьшает риск возникновения инсульта, абсолютная выгода малозначима, поскольку и неоперированные больные с медицинской точки зрения, имеют низкий риск возникновения инсульта (Benavente et al, 1998). Использование только медикаментозного лечения у многих пациентов с асимптомными стенозами является лучшей альтернативой хирургическому лечению. |
* Индекс массы тела Кетле вычисляется по формуле: свой вес (в килограммах) нужно разделить на рост (в метрах), возведенный в квадрат. Нормой считается значение индекса Кетле не выходящее за диапазон 20 - 23.8, т.е. <25 - желаемая масса тела, 25-29 – избыточная (пограничная) масса тела, 30-34- ожирение, 35 и выше - выраженное ожирение
|
