Клинический Институт Мозга

Организация первичной и вторичной профилактики инсульта

  Работа по профилактике является междисциплинарной проблемой, поэтому ее успех определяется взаимодействием терапевта амбулаторно-поликлинического звена, семейного врача, врача общей практики, невролога, ангионейрохирурга, нейрорентгенолога, нейрофизиолога. На рисунке 3 приведена принципиальная схема такого взаимодействия и алгоритм действий специалистов на различных этапах проведения профилактики развития инсульта.

Система организации первичной и вторичной профилактики инсульта (организационный граф)




1 этап: Первичным звеном в профилактике инсульта является врач-терапевт или семейный врач, врач общей практики, затем более целенаправленная работа проводится участковым врачом-неврологом или ЛПУ города, района, области. Данными специалистами определяются группы больных для контроля и диспансерного учета, необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий, преимущественно для пациентов в возрасте до 70 лет (табл. 10).

  Необходимый объем диагностических исследований: Общий анализ крови с гемоглобином и гематокритом, общий холестерин, сахар крови, ЭКГ, контроль АД, контроль за агрегацией крови и МНО. Лечебная тактика соответствует рекомендациям (табл. 9 и 16) по первичной и вторичной профилактике инсульта.




Структура больных по группам для первичной и вторичной профилактики инсульта у врачей терапевтов (общей практики), неврологов и основные направления профилактической деятельности

Терапевт (врач общей практики)	Невролог (участковый, ЛПУ города или района)
1. Формирование групп риска (диспансерных групп) с проведением динамического клинического, инструментального и лабораторного наблюдения: Больные с патологией сердца, особенно с мерцательной аритмией; Больные с АГ, особенно перенесшие острую гипертоническую энцефалопатию, или с частыми гипертоническими кризами церебрального типа (в т.ч. у плохо спящих), а также женщины с повышенным уровнем АД во время беременности; Больные с НПНМК (табл. 7); Больные с сахарным диабетом, особенно в сочетании с другими факторами риска инсульта; Больные с нарушением липидного обмена на фоне других факторов риска инсульта – АГ, сахарного диабета и др.; Больные, перенесшие другие сосудистые атаки (инфаркт миокарда) или с признаками мультифокального атеросклероза (в т.ч. с облитерирующим атеросклерозом); Больные с неблагоприятной наследственностью по сердечно-сосудистой патологии, особенно при 1 и более факторах риска инсульта	1. Формирование пациентов по группам риска (диспансерные группы) с проведением динамического клинического, инструментального и лабораторного наблюдения: Больные с ПНМК (табл. 4); Больные после инсульта, особенно малого (табл. 4); Больные с дисциркуляторной энцефалопатией (табл. 7); Больные с бессимптомным стенозом сонных артерий (выявленным при допплерографическом исследовании брахеоцефальных сосудов)
2. Направление на консультацию к неврологу при наличии следующих показаний: больных, перенесших ПНМК, в т.ч. синдром позвоночной артерии; больных с головными болями и головокружениями неуточненного генеза; больных с пароксизмальными состояниями (обмороками, судорожными приступами)	2. Направление на консультацию к неврологу областной консультативной поликлиники или на специализированный прием ангионевролога (в Екатеринбурге – консультативное отделение клиники нервных болезней и нейрохирургии ГКБ № 40 или в крупных городах области по округам) по следующим показаниям: больных после перенесенных ПНМК, малых инсультов или с хорошим восстановлением функций, особенно молодых и трудоспособного возраста; больных с прогрессирующей очаговой неврологической симптоматикой, в т.ч. при подозрении на объемный процесс; больных с выявленным стенозом сонных артерий симптомным и бессимптомным; больных с упорными головными болями и головокружениями неясного генеза и неподдающиеся коррекции; больные с резистентной к терапии в течение 3 мес. клиникой НПНМК; больные с пароксизмами нарушения сознания и очаговой симптоматикой, не классифицируемые как ПНМК; хронический храп и другие нарушения сна (на прием в клинику ГКБ № 40 Екатеринбурга)
3. Проведение школ для широкого круга населения по вопросам: артериальной гипертензии, атеросклероза, сахарного диабета, здорового образа жизни (отказ от курения, ожирение, коррекция храпа) и др.	3. Проведение школ для пациентов и родственников их семей: профилактика инсульта, для пациентов с ПНМК, «Жизнь после инсульта»

2 этап:В областных и центральных городских клиниках требуется открыть специализированные приемы неврологов по вопросам предотвращения развития инсульта, а также разработке мер вторичной профилактики инсульта и реабилитационных мероприятий (см. табл. 10 и рис. 3). Открытие таких кабинетов на города и(или) районы области (города) проводится из расчета - 1 кабинет (1,0 ставка врача) на 100 тыс.населения. На данных приемах оплате должны подлежать не только посещения, но и диагностические исследования, необходимые для выполнения задач приема.


Специализированный прием врача-невролога (ангионевролога) должен отвечать следующим требованиям:

1. Врач-невролог должен пройти специальный цикла усовершенствования по вопросам ангионеврологии на ФУВ (длительностью 72 часа).

2. Прием должен быть открыт на базе многопрофильной больницы с возможностью привлечения следующих консультантов: кардиолога и(или) аритмолога, сосудистого хирурга, эндокринолога, психиатра.

3. Центральные городские и районные больницы должны осуществлять следующие необходимые диагностические исследования (или должна быть возможность проводить данные исследования в других ЛПУ города по договору): Общий анализ крови с гемоглобином и гематокритом, тромбоцитами; МНО, контроль агрегации; гликемический профиль; общий холестерин и(или) липидный спектр; допплерографическое исследование сосудов; мониторирование АД, пульса; ЭКГ и(или) холтеровское мониторирование; КТ головного мозга.

4. В областных учреждениях, ГКБ № 40 .Екатеринбурга дополнительно должны проводиться – МРТ-ангиография, ангиография, коагулограмма, тромбоэластограмма, липидный спектр, иммунобиологические исследования, ЭЭГ, полисомнография; консультации аритмолога, нейрохирурга, эпилептолога, ревматолога, сомнолога, свертолога, диетолога.

5. Рабочее место врача специализированного приема должно быть оснащено персональным компьютером для ведения базы данных на диспансерную группу пациентов.


Прием ангионевролога должен решать следующие задачи:

1. Формирование групп диспансерного учета с мониторированием клинических и параклинических данных.

2. Отбор больных на специализированные приемы: кардиолог, сосудистый хирург, нейрохирург, ревматолог и др.

3. Определение программы реабилитационных мероприятий после инсульта.

4. Отбор больных для госпитализации в стационарные отделения СОКБ № 1 и клиники ГКБ № 40 и Центра «Онкология».

5. Взаимодействие с другими неврологами, занимающимися проблемой инсульта.

6. Разработка и внедрение методических рекомендаций для врачей по вопросам профилактики, лечения и реабилитации инсульта.

7. Проведение конференций для врачей-терапевтов, общей практики, неврологов по вопросам инсульта.

8. Курация регистров инсульта в городах и районах области.

9. Разработка и распространение материалов для населения по факторам риска инсульта и методам его предупреждения.

10. Работа со средствами массовой информации по вопросам профилактики инсульта.