Клинический Институт Мозга

3 уровень. Стационарный этап

острейшего периода инсульта или другого неотложного неврологического состояния ( НПИТ или ТПИТ, РАО, ОРИТ или нейрореанимация).


Невролог и реаниматолог совместно оценивают тяжесть неврологического и соматического состояния. Невролог пытается провести дифференциальную диагностику типа инсульта и его топику на основании клинических и параклинических данных (см. ниже и табл. 6 и 12).


Дифференциальная диагностика с заболеваниями и синдромами, имитирующими инсульт (чаще носят неочаговый характер)

• Незамеченные судороги
  
  
• Субдуральная гематома
  
  
• Опухоль головного мозга
  
  
• Синкопе
  
  
• Системная инфекция
  
  
• Рассеянный склероз
  
  
• Токсико-метаболическая энцефалопатия
  
  
• Мигрень
  
  
• Токсические или метаболические нарушения (гипогликемия)

Симптомы инсульта в переднем отделе Виллизиева круга

Более специфичные	Менее специфичные	Нехарактерные
Афазия	Односторонняя онемение или слабость (гемипарез)	Атаксия
Апраксия	Выпадение полей зрения	Головокружение
Агнозия	Дизартрия	Тошнота / рвота
	Головная боль

Симптомы инсульта в заднем отделе Виллизиева круга

Более специфичные	Менее специфичные
Атаксия	Дизартрия
Диплопия	Головная боль
Головокружение	Односторонняя онемение или слабость (гемипарез)
Двусторонняя онемение или слабость конечностей (тетрапарез)	Тошнота/ рвота
	Выпадение полей зрения

Признаки геморрагического инсульта (признаки, вдвое повышающие вероятность диагноза)

• Кома при поступлении
  
  
• Нестерпимая головная боль
  
  
• Рвота
  
  
• Терапия антикоагулянтами
  
  
• Систолическое давление >220 мм рт. ст. и (или)
  
  
• Гликемия > 17 ммоль/л у больного без диабета

  Реаниматолог анализирует степень компенсации витальных функций (особенно эффективность глоточных рефлексов, адекватность дыхания, стабильность гемодинамики, волемический дефицит). Невролог должен провести оценку неврологического статуса, уровня сознания по Шкале Глазго и тяжесть инсульта по шкалам (Приложение); дифференциальную диагностику типов инсульта, САК, о. инфекции ЦНС, травмы, отравления и др.; провести анализ прогноза инсульта (Приложение). На данном уровне оказания помощи необходимо проведение следующего объема обследования.


Объем экстренного обследования больного с инсультом

Все пациенты

• ЭКГ
  
  
• Сахар крови
  
  
• Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты)
  
  
• Реакция Вассермана
  
  
• Электролиты плазмы
  
  
• Биохимические показатели крови
  
  
• Оценка гемостаза (протромбиновое время/ МНО, активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ), тест на агрегацию тромбоцитов)
  
  
• Консультация терапевта, окулиста

По показаниям

• Печеночные, почечные пробы
  
  
• Токсикометрия
  
  
• Алкоголь крови
  
  
• Тест на беременность
  
  
• Сатурация крови или кислотно-щелочное состояние
  
  
• Кровь на ВИЧ
  
  
• Рентгенография легких (при подозрении на заболевание легких)
  
  
• Люмбальная пункция (при диагностике субарахноидального кровоизлияния и менингита) (см. алгоритм – приложение 9)
  
  
• ЭЭГ (при подозрении на судорожный эпизод)
  
  
• Эхоэнцефалоскопия (пока еще существующая отечественная традиция)
  
  
• Ультразвуковая допплерография брахеоцефальных сосудов
  
  
• Консультация нейрохирурга

  Используя критерии тяжести при острой церебральной недостаточности (Приложение) и результаты параклинических исследований, принимается решение об объеме помощи и месте пребывания больного (НПИТ или РАО). В процессе оказания экстренной помощи, учитывая диагностическую концепцию, динамику состояния и наличие показаний (см. ниже), невролог принимает решение о целесообразности или нецелесообразности перевода больного в специализированную клинику.