| Шаг |
НПИТ |
РАО |
Специализированная клиника |
Комментарии |
| Нутритивная поддержка |
См. Протокол нутритивной поддержки – Приложение |
Согласно современным требованиям, больные с инсультом нуждаются в полноценном сбалансированном питании, начиная с первых часов поступления в клинику. Это обеспечивает профилактику развития так называемого госпитального истощения (кахексии), которое вызывает наступление неблагоприятных исходов у 15-20 % больных |
| Аспирация и пневмония |
Установка назогастрального зонда в первые часы с последующим адекватным уходом за ним (см. протокол нейрореанимационного ухода) |
Бактериальная пневмония – одно из наиболее важных осложнений у пациентов (15% летальности) с инсультом (Davenport et al, 1996; Langhorne, 2000; Weimar et al, 2002), большинство из которых обусловлено развитием аспирации (Horner et al, 1988). Результат аспирации может быть выявлен при флюорографии у 50% пациентов в течение первых дней инсульта, особенно у пациентов с нарушением глотания и откашливания. Аспирация часто обнаруживается и у пациентов с нарушением уровня сознания. Выявлена также связь аспирации с локализацией повреждения в мозге: у 66,7% больных с инсультом ствола головного мозга, у 85,7% с сочетанным повреждением ствола и полушарий мозга.
К другим причинам пневмоний относят гипостаз, неадекватный кашлевой рефлекс и неподвижность. Адекватный респираторный уход может предотвращать этот тип пневмонии.
Аспирационная пневмония может быть предотвращена установкой назогастрального зонда (4 уровень). Назогастральный зонд адекватен для кратковременной энтеральной подачи, но чрескожная энтеральная гастростомия должна быть поставлена тогда, когда становится ясно, что потребуется длительное энтеральное питание. Как правило, гастростома устанавливается когда предполагается длительное неадекватное глотание более чем 1 месяц. Установка назогастрального зонда и гастростомия могут быть полезны для профилактики аспирационной пневмонии.
Больные со сформировавшимся бульбарным синдромом, не требующие ИВЛ, переводятся в НПИТ. В последующем по мере восстановления глотания наращивается объем питания через рот и при достижения адекватного объема производят удаление минигастростомы. Деканюляция возможна только в случае полной уверенности в достаточности защитных рефлексов трахеи, что определяется ЛОР врачом и клинически отсутствием подтекания слюны во время сна
|
| Диагностика и лечение «скомпрометированных легких»: |
1.Предрасполагающие факторы
- Пневмония
- Сердечная недостаточность
- Бульбарный синдром
- Хронические бронхо - обструктивные процессы
- Коматозное состояние
2. Тщательный туалет трахеобронхиального дерева с микробиологическим исследованием аспирата
3. Рентгенографический контроль
4. Антибиотикотерапия (при наличии симптоматики) по принятому в ЛПУ стандарту |
| Профилактика пневмонии при угнетении сознания |
Больной должен находиться в РАО |
При нарастающем угнетении сознания, недостаточном туалете трахеобронхиального дерева, бульбарном синдроме:
- Превентивная интубация
- Санационная бронхоскопия
- Ранняя трахеостомия
- Тщательный респираторный уход (см. протокол нейрореанимационного ухода)
|
| Персистирующий бульбарный синдром
> 1 месяца |
Чрескожная минигастростомия – выполняется подготовленным хирургом эндоскопической техникой |
| Инфекция мочевых путей |
1. Профилактика тазовых нарушений – ранняя активизация больного
2. При неполном тазовом контроле и сохраненном сознании – использовать мочеприемные системы
3. При снижении уровня сознания - асептическая катетеризация мочевого пузыря с установкой закрытой системой мочеприема и соответствующий уход
4. При появлении инфекции, необходимости длительного (>5 суток) контроля диуреза, отсутствии восстановления тазового контроля - эпицистостомия |
Мочевая инфекция регистрируется у 40% пациентов, умирающих от инсульта (Silver et al 1984). Часто в ранней стадии инсульта развивается задержка мочи, что требует установки мочевого катетера или эпицистостомы. В других случаях у пациентов с недержанием используются мочеприемники или памперсы. Большинство внутрибольничных мочевых инфекционных заболеваний связано с длительным использованием мочевого катетера (Gerberding, 2002). В случаях с необходимостью длительной катетеризации, показано наложение эпицистостомы, т.к. она несет меньший риск развития мочевой инфекции, чем обычная катетеризация (Vandoni et al, 1994) |
| Тромбоз глубоких вен голени и ТЭЛА |
1. Эластичное бинтование нижних конечностей
2. Гепарин 5 тыс. ЕД. х 2 раза/сутки под кожу живота (более безопасен низкомолекулярный гепарин- фраксипарин 0,6 мг /сутки или клексан 0,8 мг/сутки (2 уровень)
3. По мере активизации больного и увеличения его нахождения в вертикальном положении более 3 часов профилактику ТЭЛА можно прекратить |
Тромбоэмболия легочной артерии – причина смерти около 25% пациентов с ишемическим инсультом. Однако частота развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и глубокого венозного тромбоза (ГВТ) теперь может быть снижена до менее чем 5%, в результате проведения современной клинической тактики и лечения в специализированных инсульт-палатах. Для профилактики развития ГВТ и ТЭЛА используются механические средства – чулки сжатия (хотя не установлена достоверная эффективность их использования при инсульте, но они эффективны у больных хирургического профиля безопасны) и антикоагулянты (любой тип лечения гепарином уменьшает частоту развития ГВТ), их эффект уравновешен с увеличенным риском развития геморрагических осложнений. Частота развития венозных тромбоэмболических осложнений может быть уменьшена благодаря ранней гидратации и двигательной активности, использования чулок сжатия (4 уровень) |
| Профилактика стрессовых язв |
Н2-гистаминоблокаторы в стандартных дозировках
(2 уровень)
- Ранитидин (ацилок, зантак и т.д.) 150 мг в/в
2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки на ночь
или
- Фамотидин (квамател) 40 мг н/н
|
Стресс-язвы- проявление острой дисавтономии, появляющейся в виде снижения вагусного воздействия, приводит к гиперсекреции пепсина и желудочного сока. Риск стрессовых язв при ОЦН велик. Особенно у пациентов с GCS<9. Вероятность появления повышается в сочетании с дыхательной недостаточностью, коагулопатией, использованием кортикостероидов. Использование гистаминоблокаторов является эффективным средством профилактики. Проблема использования Н2-гистаминоблокаторов в том, что при повышении рН>4 снижается вероятность стрессовых язв, но начинается колонизация микроорганизмов в исходно стерильном желудке |
| Пролежни, контрактуры |
Терапия положением
(приложение) |
Частое поворачивание пациента в кровати полезно для предотвращения трофических язв, пролежней. Кожа пациента должна сохраняться сухой. Для пациентов с особенно высоким риском должны использоваться воздушные или водяные противопролежневые матрацы. Если нет эффекта при консервативном лечении пролежней, показано назначение антибиотиков в течение нескольких дней, предшествующих хирургическому лечению.
Раннее расширение двигательной активности полезно для предотвращения многочисленных осложнений, включая пневмонию, глубокий венозный тромбоз и пролежень (4 уровень) |
| Массаж |
|
| Специальный уход (приложение, ссылка) |
Постельный режим при отсутствии угнетения сознания и при стабилизации показателей центральной гемодинамики не требуется |
| Судороги впервые возникшие на фоне инсульта |
1. Бензодиазепины (2 уровень) 10-20 мг (0,2-0,5 мг/кг) в/в для купирования судорог, затем повторно 10 мг в/в или в/м. (2 уровень)
2. Вальпроевая кислота 5-15 мг/кг в сутки (600 мг) при подтвержденной патологической ЭЭГ или (3 уровень)
3. Фенобарбитал 0,2 г н/н (4 уровень)
5. При серии судорожных приступов или эпистатусе – экстренный перевод в РАО |
Вариант лечебного протокола при серии эпиприпадков или эпистатусе (2-3 уровень)
1. Повторные через 30 минут в/в введения бензодиазепинов до 0,5 мг/кг (2 уровень)
2. Вальпроевая кислота (2 уровень)- 10 мг/кг в шприце одномоментно за 3-5минут +0,6 мг/кг в виде внутривенной инфузии до 2500 мг/сут. Стандартная доза 25 мг/кг/сут. Поддерживающая доза из расчета 1 мг/кг/ч не более 3-х суток. При политерапии энзиминдуцирующими препаратами (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин) – поддерживающая доза 2 мг/кг/ч
3. При неэффективности пп.1-2 – переход на барбитуровый наркоз (см.выше). |
Перевод в специализированную клинику следует обсуждать с момента установления диагноза эпистатуса Развитие фокальных и вторично генерализованных эпилептических припадков может наблюдаться в острой стадии ишемического инсульта. Постинсультная эпилепсия может развиваться в 3-4% случаев (Olsen, 2001). Настоятельно рекомендуется назначение антиконвульсантов для предотвращения текущих эпиприступов в остром периоде инсульта: как препаратов для в/в введения, так и пероральных форм. Не рекомендуется профилактическое назначение антиконвульсантов у пациентов с перенесенным инсультом в анамнезе, которые не имели эпиприпадков.
Больным, страдавшим судорожными припадками до инсульта, сохраняют прежнюю терапию. При судорогах на фоне инсульта используют общий подход.
Продолжительность терапии антиконвульсантами определяется клиническими проявлениями и ЭЭГ данными. Амбулаторно терапию следует продолжать по показаниям. Желательна консультация эпилептолога |
| Ажитация |
Снотворные (4 уровень)
Зопиклон (любые препараты) 1 таб. н/н для восстановления ночного сна при условии ясного сознания - не более 7 дней
Антидепрессанты (4 уровень)
Флуоксетин 20 мг/сутки
или
Амитриптилин с 1таб. (25 мг) н/н с последующим увеличением дозы до 2-3 таб. в сутки в течение
2 недель с последующим продолжением до 3-6 месяцев |
Ажитация (волнение) и двигательное беспокойство редко обусловлены самим инсультом, наиболее часто это признак других осложнений типа лихорадки, обезвоживания или инфекции. Адекватная коррекция основной причины должна предшествовать любому типу успокоения или антипсихотического лечения. В связи с активацией метаболизма требует антипсихотической и седативной терапии. Одним из наиболее эффективных приемов является восстановление нормальных циркадных ритмов за счет формирования адекватного ночного сна.
Сохранение ажитации на этапе восстановления или появление апатии, снижения фона настроения являются показанием для назначения антидепрессантов. Терапия должна начинаться в среднем со 2-3 недели заболевания |
